La prévention primaire, un évangile selon Saint-Thomas

La prévention primaire de la maladie cardiovasculaire (MCV) connaît des échecs dont les causes sont multiples. Les plus fréquentes sont de loin le défaut d’observance thérapeutique pour le patient et le non-respect ou la méconnaissance des recommandations en vigueur, pour le praticien. Montrer aux impétrants les anomalies anatomiques ou morphologiques à l’origine de la MCV asymptomatique serait-il capable d’infléchir cette tendance ? Cette question méritait d’être soulevée...

C’est là qu’intervient un essai randomisé pragmatique ouvert intitulé VIPVIZA (Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention) dont les résultats viennent d’être publiés dans le Lancet. L’action se déroule dans le nord de la Suède et les acteurs sont des patients âgés de 40, 50 ou 60 ans, éligibles du fait de l’existence d’un ou plusieurs facteurs de risque conventionnels. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : (1) intervention : les patients ont été confrontés à une représentation pictoriale de leur écho-doppler carotidien avec, au besoin, l’aide téléphonique d’une infirmière pour la compréhension des images. L’augmentation de l’épaisseur intima-média a été représentée de façon claire de même que les éventuelles plaques d’athérome sur un schéma explicite présenté au patient au début de l’étude et de nouveau six mois plus tard avec les commentaires ad hoc si besoin ; (2) contrôle : aucune information sur les lésions carotidiennes. L’impact de ces mesures sur le contrôle des facteurs de risque a été évalué un an plus tard au moyen de deux scores validés : le Framingham risk score (FRS) mis au point aux États-Unis  et le systematic coronary risk evaluation (SCORE) propre à l’Europe.

Montrez leur la plaque d’athérome !

Entre le 29 avril 2013 et le 7 juin 2016, ont été inclus 3 532 patients, dont 1 783 affectés au groupe témoin et 1 749 au groupe « traité ». La majorité des participants (n = 3 175, 90 %) ont été suivis jusqu’au terme de l’étude.

Entre l’état basal et le 12ème mois, le FRS a diminué significativement dans le groupe « traité » soit -0,58 [intervalle de confiance à 95 % IC 95% -0,86 à -0,30], alors que la tendance inverse a été observée dans l’autre groupe, soit 0,35 [0,08 à 0,63]). Les valeurs de SCORE, pour leur part, ont augmenté dans les 2 groupes, soit 0,13 [IC 95 % 0,09 à 0,18] vs 0,27 [0,23 à 0,30], mais moins dans le groupe « traité », la différence intergroupe étant statistiquement significative, a fortiori en cas de risque cardiovasculaire basal élevé.

Ces résultats sont éloquents. Ils démontrent le rôle des représentations visuelles d’une menace pour la santé dans la stratégie qui va lui être opposée. On combat plus résolument un ennemi visible qu’une agression invisible et avec un recul de 12 mois, les sujets avisés de l’état de leur carotide contrôlent mieux leur profil de risque cardiovasculaire global, comme en témoigne l’évolution du FRS et de SCORE sous l’effet de l’intervention imagée. Le poids des mots versus le choc des images pour reprendre une formule ancienne qui a fait florès et qui s’applique à la situation dépeinte dans l’essai VIPVIZA. L’imagerie non invasive  est d’ailleurs riche en illustrations capables de matérialiser les dégâts débutants et de solliciter ce qui ressemble quelque à l’instinct de survie. Néanmoins, l’écho-doppler carotidien a l’avantage d’être une technique peu onéreuse comparativement à l’IRM ou au scanner.

L’athérosclérose infraclinique peut-elle être ainsi combattue en rendant plus efficace la prévention primaire au travers d’une observance thérapeutique renforcée et d’une amélioration de l’hygiène de vie ? D’autres études devront peut-être le confirmer sur le plus long terme et au sein de populations diversifiées.

Dr Peter Stratford

Référence
Näslund U et coll. : Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2019; 393 : 133-142.

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Vos réactions (1)

  • Psychologie sociale

    Le 22 février 2019

    Il y a des tonnes d'études de psychologie sociale expérimentale qui prouvent l'efficacité pour modifier les comportements de santé de beaucoup de méthodes incomparablement plus efficaces que celle présentée ici.

    Et depuis longtemps, les premières ayant été réalisées par Kurt Lewin au début des années 40.

    La présentation du risque est généralement plutôt contre-productive. Dans l'étude présentée ici, on peut supposer que c'est l'acte de passer un examen qui favorise le changement, pas le résultat de l'examen. Il a fort à parier que les sujets dont l'examen était normal ont tout autant changé leurs comportements (si cela leur a été indiqué) que les autres.
    D'ailleurs arrêter de fumer, manger mieux et faire de l'exercice n'est pas réservé aux seuls sujets à risque.

    Dr Jean-Paul Huisman

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