Le stenting carotidien, toujours plus risqué que l’endartériectomie

Face à une sténose carotidienne serrée, jugée symptomatique, il est recommandé d’agir, a fortiori quand la sténose se situe dans l’intervalle 70-99 %. L’endartériectomie chirurgicale reste la méthode de première intention, mais il est des cas où l’intervention n’est pas réalisable pour des motifs divers, ce qui conduit à réaliser une angioplastie carotidienne avec mise en place de stent. Cette procédure reste plus risquée que la précédente en termes de mortalité et de morbidité, comme le rappellent les résultats d’une étude de cohorte qui a regroupé les effectifs de 4 essais randomisés. Par ailleurs, ont été prises en compte les complications survenant le jour même de la procédure, en l’occurrence décès ou accident vasculaire cérébral, mais aussi plus tardivement, entre le 1er et le 30ème jour qui ont suivi cette dernière.  La recherche de facteurs de risque propres à chaque période étudiée figurait parmi les objectifs de cette approche synthétique.

Davantage de complications le jour de l’intervention

Au total, l’analyse a porté sur 4 597 patients tous atteints d’une sténose carotidienne symptomatique, répartis en 2 groupes, soit angioplastie (n = 2 326), soit endartériectomie (n = 2271). Le risque d’évènements liés à la procédure s’est avéré plus élevé en cas d’angioplastie, soit 110 versus 41 (4,7 % vs 1,9 % ; odds ratio, OR 2,6 ; intervalle de confiance à 95 % IC 1,9-3,8). En revanche, la fréquence de ceux-ci a été identique à distance de la procédure, soit 59 versus 46 (2,5 % vs 2,0 % ; OR 1,3; IC 0,9-1,9). Dans le groupe angioplastie, l’âge a été associé à une augmentation du risque d’évènements à la fois précoces et tardifs, mais seule la sévérité des complications initiales a eu un effet significatif sur le risque ultérieur. En cas d’endartériectomie, aucun facteur de risque particulier n’a été associé au risque d’évènements périprocéduraux, à la différence de ceux survenant tardivement qui ont été plus fréquents en cas de handicap significatif à l’état basal ou encore d’antécédents d’hypertension artérielle connue ou traitée.

Des patients plus fragiles

Le risque accru de décès ou d’AVC qui caractérise l’angioplastie carotidienne avec stenting, comparativement à l’endartériectomie, est lié à un surcroît de complications qui surviennent de facto le jour de la procédure. L’âge est un facteur pronostique aggravant qui favorise les évènements précoces et tardifs, en sachant que l’angioplastie est volontiers réservée à des patients plus fragiles et plus âgés chez lesquels l’endartériectomie chirurgicale a été éventuellement récusée. L’optimisation technique de la procédure et l’expérience de l’opérateur sont deux atouts qui devraient améliorer le rapport bénéfice/risque du stenting carotidien, tout autant que le bien-fondé des indications.

Dr Philippe Tellier

Référence
Müller MD et coll. : Immediate and Delayed Procedural Stroke or Death in Stenting Versus Endarterectomy for Symptomatic Carotid Stenosis. Stroke. 2018 ; 49 : 2715-2722.

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