Un risque de syndrome de l’œil sec après protonthérapie pour mélanome oculaire

La protonthérapie (PT) a des indications spécifiques parmi lesquelles figure le mélanome oculaire. Son pronostic justifie en effet des moyens thérapeutiques d’exception qui offrent le maximum de chances de succès. Les effets indésirables de ce traitement ne sont pas rares mais tolérables, eu égard au bénéfice thérapeutique escompté. Le syndrome de l’œil sec (SOS) fait bien évidemment partie de ceux-ci et une étude de cohorte prospective française permet d’évaluer les facteurs de risque qui lui sont associés.
Entre 2005 et 2013, ont été inclus 853 patients (âge moyen, 64 ans) atteints d’un mélanome oculaire traité par PT. La localisation de la tumeur, le grade du SOS et la dose délivrée aux structures oculaires ont été prises en compte, en sachant que la dose prescrite était de 52 Gy. Les facteurs pronostiques du SOS dans toutes ses formes cliniques incluant les troubles sévères (grades 2 à 3) ont été déterminés au moyen d’une analyse des risques proportionnels selon le modèle de Cox. Une association a été recherchée entre la  baisse de l’acuité visuelle et les taux d’énucléation, d’une part, la sévérité du SOS et la localisation du mélanome, d’autre part.

Une incidence à 5 ans de 23 %

La durée médiane du suivi est de 44 moins (écart interquartile, 18-60 mois). Dans 30,5 % des cas, le mélanome siégeait dans la région temporale, versus 11,4 % pour la localisation supérotemporale. L’incidence à 5 ans du SOS toutes formes confondues a été estimée à 23,0 % (intervalle de confiance à 95 %, [IC] 19,0 %-27,0 %) et à 10,9 % (IC, 8,2 %-14,4 %) pour les formes sévères. Une analyse multivariée a révélé que le risque de SOS sévère était plus élevé dans les cas de figure suivants : (1) tumeurs supérotemporales (hazard ratio [HR] 5,82, IC 2,72-12,45) et temporales  (HR 2,63, IC 1,28-5,42) ; (2) âge ≥ 70 ans (HR 1,90, IC 1,09-3,32) ; (3) distance par rapport au disque optique ≥ 5 mm (HR 2,71, IC 1,52-4,84) ; (4) plus de 35 % de la rétine exposée à 12 Gy (HR 2,98, IC 1,54-5,77) ; (5) irradiation du bord de la paupière (HR 2,68, IC 1,49-4,80).

Les mêmes facteurs de risque ont été impliqués dans les formes moins sévères du SOS, mais l’acuité visuelle a plus diminué en cas de SOS sévère (0,86 ± 1,10 vs 0,64 ± 0,98 logMAR, p = 0,034), alors que la localisation de la tumeur n’a pas influé significativement sur ce paramètre (supérotemporale/temporale versus autres localisations, p = 0,890). La fréquence des énucléations, pour sa part, s’est avérée indépendante de la sévérité du SOS (p = 0,707) et du siège du mélanome (p=0,729).

En bref, chez les patients qui ont bénéficié d’une protonthérapie en raison d’un mélanome oculaire, l’incidence du SOS à 5 ans, toutes formes cliniques confondues est proche de 25 %. Le SOS sévère est nettement plus fréquent quand la tumeur siège dans la région temporale supérieure/temporale d’après cette série. En revanche, ce facteur topographique n’influe ni sur la détérioration visuelle ni sur le risque d’énucléation, de sorte que ce dernier ne devrait pas constituer, à lui seul, une contre-indication à la protonthérapie.

Dr Philippe Tellier

Référence
Thariat J et coll. Dry Eye Syndrome After Proton Therapy of Ocular Melanomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2017; 98 :142-151.

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