Une extraction dentaire mortelle

Plusieurs publications ont mentionné que les soins dentaires pouvaient entrainer l’apparition d’œdèmes faciaux dans le cadre d’un angio-œdème héréditaire (AOH). Un nouvel article publié dans l’Australian Dental Journal en 2017 en donne l’illustration en rapportant le cas d’une patiente atteinte d’AOH de type 3 et décédée à la suite de l’extraction de 2 dents.

 Le corps de cette femme de 50 ans, type caucasien, avait été transféré dans un service médico-légal pour une autopsie post-mortem afin de préciser les causes du décès.

Le dossier hospitalier signalait que la patiente, qui avait subi 2 jours auparavant l’extraction de deux dents, avait été reçue aux urgences pour des difficultés respiratoires. A son arrivée, elle était « agitée et stressée » et présentait une cyanose et un œdème facial. Puis la patiente a été victime d’un arrêt cardiorespiratoire et n’a pu être réanimée. 

L’interrogatoire du dentiste

Le chirurgien-dentiste a été contacté dans le cadre de l’enquête. Il a expliqué que la défunte s’était présentée à son cabinet avec des : « douleurs et des œdèmes sur le côté droit du visage ».

L’examen endo-buccal avait retrouvé : « des caries non soignables sur les dents 46 et 47, avec un léger œdème buccal en regard de la dent 46, avec indication d’extractions. »

Après avoir discuté avec la patiente des risques associés à une extraction dentaire, le praticien a fait signer à la patiente un consentement éclairé.

Les extractions ont été réalisées selon un protocole classique, sous anesthésie locorégionale mandibulaire avec infiltration gingivale d’un total de 12,0 mL de Scandonest 3 % (mepivacaïne) sans adrénaline. Une fois les extractions réalisées, le dentiste a délivré les conseils postopératoires, et a donné une ordonnance d’amoxicilline et de panadeine forte. Une radiographie rétro-alvéolaire post-extraction a été effectuée pour vérifier l’absence de résidus radiculaires dans l’alvéole dentaire.

L’autopsie

Lors de l’examen exo-buccal post-mortem, le médecin légiste a remarqué un œdème facial et du cou, et une lividité, s’étendant jusqu’au cou, des tissus faciaux sur la partie droite du visage. La joue droite était rigide à la palpation.

A l’examen endo-buccal, les alvéoles post-extractionnelles de 46 et 47 étaient visibles et contieanaient des caillots sanguins sains, signes d’une cicatrisation normale. Une radiographie rétro-alvéolaire post-mortem n’a montré aucune différence significative avec celle prise par le chirurgien-dentiste le jour des extractions.

De plus, la langue est apparue légèrement gonflée, mais le plancher buccal n'était pas soulevé et la langue n'était pas déplacée. Ces éléments ne soutiennent donc pas l’hypothèse d’un décès par angine de Ludwig, proposée en premier lieu par le médecin légiste au cours de l’autopsie.

Après avoir ouvert les tissus sub-mandibulaires droits, aucune preuve d'exsudat inflammatoire ou de pus n’a été mise en évidence, mais tous les tissus mous de cette région étaient clairement œdémateux et du liquide s’est déversé pendant la dissection.

Le médecin légiste a également noté un œdème du palais mou, de l'uvule, du pharynx et du larynx, qui présentait un rétrécissement due à l’œdème des tissus mous.

Une anamnèse médicale post-mortem

Les antécédents médicaux de la défunte patiente indiquent clairement une AOH : la patiente avait hospitalisée 13 et 10 ans avant son décès. Dans les deux cas, elle se plaignait d’œdème du visage et de la gorge. Lors de sa deuxième admission, l’équipe médicale lui avait conseillé de rester à l'hôpital pour plus d’examens, mais la patiente a refusé.

Quatre ans avant son décès, le diagnostic d’œdème angioneurotique avait été posé lors de son admission à l’hôpital pour un nouvel épisode d’œdème de la gorge. Elle a été adressée à un immunologiste pour le suivi et le traitement, mais elle ne s’est pas présentée à son rendez-vous.

A chacun de ses séjours aux urgences, les œdèmes augmentaient en intensité, jusqu’à sa dernière admission qui a été fatale. 

Lors de sa visite chez le dentiste, ce dernier a procédé à un interrogatoire médical classique, avec anamnèse médicale et chirurgicale. La patiente a indiqué qu'elle souffrait d'une « maladie nerveuse où elle gonfle ». Elle n'a pas spécifiquement mentionné l’AOH, dont elle n’aurait pas compris la gravité. De plus, la patiente a avoué être stressée par les soins dentaires.

Rappel sur l’angio-œdème héréditaire

Un angio-œdème est une maladie héréditaire autosomique dominante associée à une perméabilité anormalement élevée des vaisseaux sanguins. Cela entraîne une perte de liquide depuis les vaisseaux sanguins vers les tissus, provoquant un œdème de ces derniers.

Cette augmentation de la perméabilité est due à des anomalies génétiques, qui ont pour conséquence un mauvais contrôle de la synthèse de bradykinine. Il existe 3 types d’AOH, dont le 3ème type, beaucoup plus rare que les 2 premiers, touche majoritairement les femmes.

Lorsqu’un cas est diagnostiqué, il est fortement recommandé de réaliser un dépistage des membres chez la même famille, même s’ils sont asymptomatiques.

L’AOH se manifeste cliniquement par des œdèmes circonscrits, blancs, non prurigineux, persistant 48h à 72h, récidivants et récurrents.

La localisation des œdèmes est variable (tissus sous-cutanés, faciaux, abdomen, etc). Mais ils sont potentiellement mortels s’ils se trouvent au niveau du larynx et des voies aériennes supérieures (VAS). Ils peuvent alors mettre en jeu le pronostic vital du patient par obstruction des VAS, avec un risque de décès de 25 % en l'absence de traitement approprié.

Recommandations pour les chirurgiens-dentistes 

De nombreuses publications signalent que les soins et traitements dentaires peuvent déclencher une crise d’AOH. Les auteurs de l’article émettent quelques recommandations pour les chirurgiens-dentistes :

1) Connaître les AOH et être conscient du risque vital associé aux AOH pour les patients qui se présentent au cabinet dentaire.

 2) Savoir que le stress physique et/ou psychologique peut être un déclencheur d’une crise d’AOH. Les anesthésies dentaires sont généralement sources de stress pour les patients.

3) L’AOH (prévalence 1/100 000) est rare. Il est généralement sous-diagnostiqué. Donc un interrogatoire médical et familial précis est primordial pour détecter cette affection.

4) L’AOH est une maladie héréditaire. Si jamais un patient est atteint d’AOH, ne pas hésiter à demander à sa famille ascendante et descendante de se soumettre au diagnostic.

5) Dans le cas où un patient se présente au cabinet dentaire et dit être atteint d’AOH, contacter le médecin traitant et le spécialiste afin de mettre en place une prise en charge adaptée à ses besoins afin de limiter les risques associés.

Dr Béatrice Ruiz

Références
Forrest A., Milne N., Soon A : Hereditary angioedema: death after a dental extraction. Australian Dental Journal, 2017; 62: 107–110 (DOI : 10.1111/adj.12447)
Orpha.net. Fiche Clinique : Angio-oedème héréditaire. http://www.orpha.net/consor/cgibin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=91378

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Vos réactions (1)

  • AOH ? Demande d'avis.

    Le 28 septembre 2017

    Est-ce que l'on pourrait rapprocher de cette maladie :un oedème subit de l'index de la main droite, chez une patiente de 69 ans, sans traumatisme, accompagné d'une coloration violette, voire même noire du doigt pendant moins de 24 H. Le doigt était nettement oedématié et plus froid que ces voisins.
    Ce tableau, indolore, sans trouble de la sensibilité a mis 4j à disparaitre de façon notable.
    Un echo doppler fait à 18h du début a éliminé tout caillot dans le MSDt et les cavités cardiaques(des ESA nombreuses avaient fait pratiquer un Holter rythmique de 5 jours, qq semaines au paravant).
    15 j de Kardégic 75 avaient été prescrits en urgence.
    TT en cours : levothyrox, monoprost, et Raloxifene
    Une photo de la main à 12H : /Users/gerald/Desktop/IMG_2787.jpg
    Qu'en pensez-vous ?

    Merci Confraternellement.

    Dr D.G

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