Clampage du cordon chez les prématurés, le débat n’est finalement pas tranché

Retarder le clampage du cordon permet de maintenir un peu plus longtemps la circulation sanguine entre le placenta et le nouveau-né. Certains travaux ont montré que chez les prématurés, retarder le clampage réduit la nécessité des transfusions, améliore la pression artérielle et réduit le risque d’hémorragies ventriculaires, d’entérocolite nécrosante et d’infection. Cette pratique n’est toutefois pas appliquée universellement. Certains objectent notamment qu’elle entraîne un retard dans la mise en route de la réanimation. Une étude récemment publiée semble justement remettre en cause les bénéfices du clampage retardé.

Clampage précoce ou retardé, il n’y a pas de différence

Il s’agit d’un essai randomisé au cours duquel 1 566 prématurés, nés avant 30 semaines d’aménorrhée, bénéficiaient, soit d’un clampage immédiat du cordon (n = 782), soit d’un clampage retardé de 60 secondes ou plus (n = 784). Le temps médian de clampage était de 5 secondes pour le premier groupe et 60 secondes pour le second. L’objectif était de comparer le nombre de décès ou de morbidité sévère (lésions cérébrales à l’échographie, rétinopathie sévère, entérocolite nécrosante, septicémie, pathologie pulmonaire) à 36 semaines d’âge post-menstruel.

Il n’apparaît pas de différence significative en ce qui concerne la fréquence de ces deux paramètres entre le groupe clampage immédiat (37,2 %) et le groupe clampage retardé (37,0 %) (risque relatif 1,00 ; intervalle de confiance à 95 % 0,88 à 1,13). L’ajustement pour le sexe de l’enfant, l’âge gestationnel ou le mode d’accouchement ne modifie pas les résultats.

En désaccord avec les recommandations

Ces conclusions vont à l’encontre de ceux de précédentes revues systématiques qui affirmaient les bénéfices du clampage retardé et avaient servi de support pour l’élaboration des recommandations l’encourageant. Les auteurs expliquent ces contradictions par le fait que les nouveau-nés de leur cohorte étaient peut-être en meilleure condition que ceux des cohortes précédentes. Nombre d’entre eux par exemple avaient reçu une corticothérapie anténatale et le débit sanguin systémique moyen était supérieur à celui des enfants inclus dans d’autres travaux. Il s’agit ici d’un essai pragmatique et, selon les auteurs eux-mêmes, le recueil des données cliniques a été limité pour privilégier les inclusions. Ainsi, ne sont pas précisés dans l’étude les corticothérapies anténatales, le rythme cardiaque, le temps de mise en route de la respiration, etc. Notons enfin que 3 enfants sur 10 du groupe clampage retardé ont finalement bénéficié d’un clampage immédiat, la raison principale évoquée étant l’inquiétude des soignants au sujet de l’état clinique des enfants.

Dr Roseline Péluchon

Références
Tarnow-Mordi W et coll. : Delayed versus Immediate Cord Clamping in Preterm Infants.

N Engl J Med., 2017 ; publication avancée en ligne le 29 octobre. doi: 10.1056/NEJMoa1711281.

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