Les probiotiques, alliés des SRO dans le traitement de la diarrhée aiguë de l’enfant

En Europe, les enfants de moins de 3 ans présentent en moyenne 0,5 à 2 épisodes de diarrhée aiguë par an, et la gastro-entérite aiguë tient la première place dans les motifs d’hospitalisation chez les enfants de cette classe d’âge. La mise à jour récente des recommandations du Groupe Francophone d'Hépatologie-Gastroentérologie et Nutrition Pédiatriques (GFHGNP) offre l’opportunité de faire le point sur la prise en charge de cette pathologie courante et sur les traitements émergents.

Les diarrhées aiguës de l’enfant sont le plus souvent des infections à rotavirus, avec toutefois un changement récent dans les pays à couverture vaccinale élevée contre ce virus, où le norovirus est en voie de devenir le premier agent viral des gastro-entérites aiguës. Campylobacter et Salmonella sont les agents principaux des gastro-entérites bactériennes. Par ailleurs, l’infection à Clostridium difficile, dont la fréquence augmente rapidement à travers le monde, a été associée à des diarrhées aiguës communautaires, même dans des populations pédiatriques à faible risque.

La déshydratation, première complication redoutée

La déshydratation constitue la principale complication de la diarrhée aiguë de l’enfant. Les enfants de moins de 6 mois fréquentant une collectivité se retrouvent parmi les plus à risque, ainsi que ceux atteints de maladie chronique (déficits immunitaires, cancers, dénutrition, maladie inflammatoire chronique de l’intestin...). En revanche, certains travaux ont montré que l’allaitement maternel réduisait le risque de gastro-entérite aiguë. Une hospitalisation peut donc être nécessaire devant une déshydratation sévère avec perte de poids de 10 % ou plus, des troubles neurologiques, des vomissements incoercibles ou bilieux et a fortiori un état de choc, ou encore devant l’échec de la réhydratation orale ou un doute sur une prise en charge adaptée à domicile.

Les SRO en première ligne

Les recommandations du GFHGNP concernant la prise en charge nutritionnelle et médicamenteuse de la diarrhée aiguë de l’enfant dataient de 2002. Certaines habitudes de prescription, concernant notamment des médicaments n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité, n’étaient plus appropriées. En revanche, des essais cliniques et des méta-analyses ont apporté les preuves qui manquaient jusqu’alors de l’intérêt d’autres traitements. Une mise à jour des recommandations s’avérait donc nécessaire. C’est désormais chose faite.

Les solutés de réhydratation orale (SRO) constituent toujours le traitement de première ligne de la réhydratation. Il s’agit de solutés à osmolarité réduite (50/60 mmol/l de Na) qui doivent être proposés à volonté à l’enfant. Si celui-ci est nourri au lait maternel, l’allaitement doit être poursuivi. En cas d’allaitement artificiel, le lait habituel peut être réintroduit dès les 4 premières heures, le lait sans lactose ne devant être proposé que si la diarrhée se prolonge plus de 7 jours ou si elle est particulièrement sévère. Enfin, pour les nourrissons de moins de 3 mois, les hydrolysats poussés de protéines ne sont plus indiqués systématiquement.

Les probiotiques, soutien efficace au traitement

Parmi les thérapeutiques validées par des méta-analyses, en complément des SRO, figurent les probiotiques. Les effets bénéfiques des probiotiques sont toutefois souche-dépendants et l’efficacité et la sécurité d’emploi doivent être évaluées par des études pour chaque souche. Aussi les experts du GFHGNP ont analysés scrupuleusement  les résultats de plusieurs souches.  Certaines ont montré leur efficacité sur la réduction de la durée de la diarrhée et l’intensité des symptômes. Saccharomyces boulardii CNCM I-745, qui fait l’objet de très nombreux travaux depuis sa découverte en 1923, a montré son efficacité sur la durée de la diarrhée et sur la période d’hospitalisation qu’elle réduit d’environ une journée. Les experts du GFHGNP la recommandent pour une durée de 5 à 7 jours. Lactobacillus GG a lui aussi fait l’objet d’études cliniques concluantes, mais à une concentration non disponible en France actuellement.

Le racécadotril ou les smectites ont prouvé leur efficacité pour réduire l’intensité de la diarrhée ou sa durée. En revanche, le lopéramide, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les antiseptiques intestinaux, sont désormais proscrits. Les experts précisent enfin qu’aucun anti-émétique n’est à prescrire en traitement ambulatoire, tandis que l’ondansetron peut être discuté au cas par cas chez les enfants hospitalisés pour une forme sévère de gastro-entérite.

Ces recommandations viennent confirmer l’apport des probiotiques, notamment de S. boulardii CNCM I-745 (Ultra-Levure®), dans la prise en charge de la diarrhée aiguë de l’enfant. Elles renforcent l’intérêt porté à cette levure et plus largement au microbiote intestinal.


Dr Roseline Péluchon

Références

Recommandations d’experts : Diarrhée aiguë du nourrisson et de l’enfant - GFHGNP -2017
Guarino A. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132-152.

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Vos réactions (2)

  • Une question

    Le 01 novembre 2017

    Pourquoi banit on systematiquement le loperamide?Que lui reproche t-on ? Merci de m'éclairer.

    V.Raphel infirmiere soins generaux et pediatriques

  • Les effets défavorables du lopéramide

    Le 09 novembre 2017

    Le Lopéramide a un effet Morphine-like bloquant les contractions intestinales. En cas de gastro-entérite chez un nourrisson, les parents et le médecin peuvent être faussement rassurés par la raréfaction apparente des selles, alors qu'il se crée un 3ème secteur hydrique important mais invisible à l'intérieur de l'intestin, d'où une déshydratation intravasculaire et une déshydratation intracellulaire masquées. Par ailleurs, cette stagnation artificielle du transit pourrait favoriser la pullulation microbienne, alors qu'il est préférable que ces germes pathogènes soient éliminés dans les selles.

    Dr Bernard Faverge, Pédiatre, CH Martigues

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