Des substituts et médicaments en vente libre pour arrêter de fumer, il fallait y penser !

Les US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont rapporté en 2017 une chute de 14 % de la consommation de cigarettes dans la population US adulte. Parallèlement, la morbimortalité liée au tabac diminue régulièrement aux USA mais reste la première cause de mortalité évitable, responsable du décès chaque année de 480 000 personnes. Un tel déclin est un indéniable succès de santé publique mais l’on peut sans doute encore faire mieux. En effet, alors qu’environ deux tiers des fumeurs disent souhaiter arrêter de fumer, seul moins d’un tiers a fait une tentative dans ce sens en s’aidant d’une approche efficace. Augmenter les options thérapeutiques disponibles et leur accessibilité sont des éléments fondamentaux dans la lutte contre le tabagisme. Comme le signale un rapport récent des CDC, la mise en vente libre de médicaments anti-tabac couplée à une aide apportée au fumeur lors de la tentative d’arrêt, peut être un atout majeur.

Deux mesures sont susceptibles d’avoir un impact important sur la consommation de cigarettes. La première est l’adoption de nouvelles recommandations incitant à l’utilisation, en première ligne, de la varénicline ou de substituts nicotiniques couplée à un soutien comportemental, chez la majorité des fumeurs. La seconde serait de mettre en vente libre la varénicline et, éventuellement, d’autres traitements anti-tabac.

Chaque fumeur, aux USA, peut, de nos jours, bénéficier d’un soutien comportemental via des lignes téléphoniques dédiées et utiliser les substituts nicotiniques, approuvés par la FDA. Trois méta-analyses récentes ont démontré que la prise de varénicline est associée à un taux plus élevé de sevrage tabagique de l’ordre de 33,2 % à 6 mois vs 23,4 % pour les substituts nicotiniques et 24,2 % pour le bupropion. L’essai EAGLES, quant à lui, a comparé varénicline, bupropion, patchs vs placebo auprès de 8 144 fumeurs, dont 4 116 souffrant de troubles psychiatriques. Le taux d’abstinence s’élevait, à la 24e semaine, à 21,8 % sous varénicline, à 16,2 % sous bupropion et à 15,7 % pour les patchs nicotiniques. On ignore toutefois si ces résultats se sont maintenus à un an, voire au-delà. Les effets secondaires les plus communément rapportés sous varénicline ont été nausées, insomnies et rêves bizarres. Les effets neuropsychiatriques ont été de fréquence égale à celle observée avec les autres produits anti- tabac, plus souvent notés encas de pathologie psychiatrique.

Un sevrage facilité quand il n’est plus sur ordonnance

D’autres méta-analyses ont fait état d’un taux de réussite comparable, en cas de bonne adhésion au traitement, entre combinaison de 2 substituts nicotiniques (par exemple patchs plus gommes) comparée à une monothérapie par varénicline. Les fumeurs devraient donc pouvoir recourir, en première ligne, à la varénicline ou à une association de produits anti-nicotiniques, selon une approche individuelle pour chacun. Or, actuellement, seuls quelques médicaments visant au sevrage nicotinique sont disponibles en vente libre aux USA, une augmentation notable de leur consommation ayant d’ailleurs été enregistrée lorsque la prescription sur ordonnance a laissé la place à leur mise en vente libre. Par contre, les inhalateurs et sprays de nicotine, le bupropion et la varénicline restent, à ce jour, disponibles uniquement sur prescription médicale. Les résultats issus d’EAGLES suggèrent l’intérêt d’une mise en vente libre. Il existe cependant un risque de convulsions possible, tant avec la varénicline que le bupropion qui est, pour sa part, contre indiqué en cas de risque accru de comitialité, ce qui pose problème pour une mise en vente libre. Il faut également signaler la possibilité d’effets secondaires tels que idées suicidaires ou dépression qui ont motivé une alerte de la FDA en 2009, alerte levée en 2016 comme elle l’avait été l’année précédente par les différentes agences de santé européennes. La mise en vente libre doit donc, impérativement, être précédée d’une évaluation précise des bénéfices et des dangers potentiels. En outre, des analyses post marketing devront, comme pour d’autres médications passées en dispensation libre (antihistaminiques, contraceptifs, antiacides …) assurer un suivi de pharmacovigilance à long terme afin d’en limiter, si besoin l’usage, voire à nouveau l’interdire, comme cela a été le cas pour la pseudoéphédrine. Une autorisation de mise en vente libre impliquerait également que les acheteurs potentiels soient bien au fait de leur condition physique, de leurs motivations et des contre-indications du médicament choisi pour la tentative de sevrage. Avec un passage en vente libre, il est possible de s’attendre à une augmentation d’environ 30 % de la consommation. On ignore toutefois si cela s’avérerait exact pour la varénicline car certains fumeurs bénéficient actuellement d’une couverture par l’assurance maladie. De plus, l’industrie pharmaceutique et la recherche indépendante devront alors continuer à apprécier efficacité et tolérance de la varénicline, une étude sous l’égide du National Institute of Health étant déjà en cours.

Au total, la lutte contre le tabagisme dans la population générale US passe par l’élargissement des possibilités d’arrêt, donc par une réduction des barrières bloquant l’accès à des traitements dont l’efficacité a été démontrée. A ce jour, 2 options thérapeutiques sont possibles : la varénicline ou l’association de subsituts nicotinique. Mieux informer les praticiens et les professionnels de santé de ces possibilités mais aussi passer en vente libre des produits reconnus comme efficaces et suffisamment peu toxiques est indispensable. L’utilisation du bupropion étant contre indiquée de par le risque de convulsions, c’est la varénicline qui pourrait être le meilleur candidat à une mise en vente libre, après analyse par la FDA du rapport bénéfices/ risques d’une telle démarche.

Dr Pierre Margent

Référence
Leischow S. J. et coll. : Increasing Smoking Cessation in the United States : Expanding the Avaibility of Over-the-Counter medications. View Point. JAMA, published online. January 17, 2019.

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