Faut-il prescrire la démocratie ?

La démocratie est-elle bonne pour la santé (de la population) ? Il ne s’agit pas en avant-première du corrigé de la dissertation de philosophie proposée au baccalauréat 2019, mais bien d’une question discutée à coup de statistiques dans la revue The Lancet. Avant d’aller plus loin, et comme le soulignent dès l’introduction les auteurs de cette publication financée par les fondations Bloomberg et Bill & Melinda Gates, il vient à l’esprit rapidement des contre-exemples historiques et contemporains de prospérité et de bien-être sanitaire de la population n’ayant pas franchement été muries sous le soleil de la démocratie, de l’empire romain à la Chine de Deng Xiaoping.

Mais voyons les faits, ici cantonnés à l’effet de l’expérience démocratique sur la santé des adultes depuis 1980.

Afin de déterminer le degré de démocratie de chaque pays, les auteurs ont utilisé la base de données V-Dem (disponible en ligne) prenant en compte 5 éléments déterminants de la démocratie électorale : le suffrage, les élections libres, un exécutif élu, la liberté d’organisation civile et politique, et la liberté d’expression. A partir de ces données est calculé un indice d’expérience démocratique correspondant à la somme du score de démocratie calculée pour chaque pays et chaque année entre 1900 et 2017 (avec un effet moindre des années les plus anciennes selon une dépréciation de 1 % par an !). On considère ainsi un "stock" de démocratie, plutôt qu’un niveau de démocratie à un instant t, ce qui permet de capter l’effet lent et retardé de la démocratie sur la santé publique.

Un effet de la démocratie sur les maladies non communicables

Les données sur l’état de santé des populations proviennent de Global Burden Disease, disponibles pour 195 pays entre 1980 et 2016. Dans une première analyse, les auteurs ont comparé l’évolution de l’espérance de vie à 15 ans (hors VIH) entre 15 pays ayant bénéficié d’une « transition démocratique » entre 1980 et 2017 (comme par exemple la Pologne en 1990) et 55 pays étant restés autocratiques durant cette même période (comme par exemple le Zimbabwe). La transition démocratique a des effets immédiats sur l’espérance de vie à 15 ans (hors VIH), qui augmente alors de 0,3 % par an, et significativement davantage que dans les pays autocratiques (p = 0,02).

Dans une seconde analyse, les auteurs ont déterminé les causes de la variation de la mortalité pour chaque maladie. L’expérience démocratique explique une large part de la variation de la mortalité cardiovasculaire (22,27 %) ou par accident de transport (17,78 %), avec pour ces deux causes majeures de mortalité un effet plus modeste du PIB (respectivement 11,83 % et 6,65 %). Un effet supérieur de l’expérience démocratique par rapport au PIB est constaté également pour les cancers, la cirrhose, les autres maladies non infectieuses. En revanche, la démocratie semble avoir peu d’impact sur la mortalité par le VIH ou le diabète.

D'Alexis de Tocqueville à Bill Gates

Une augmentation de 1 point de "l’expérience démocratique" diminue de 1,97 % la mortalité par maladie cardiovasculaire en 20 ans (intervalle de confiance à 95 % IC95 -1,31 à -2,64). La démocratie ne semble pas exercer son effet en augmentant le PIB, car la modification de l’expérience démocratique n’est pas statistiquement corrélée au PIB (p = 0,18), mais est en revanche fortement corrélée aux dépenses publiques de santé (p < 0,0001). En retirant un à un les composants de l’expérience démocratique, les auteurs déterminent que les élections libres sont indispensables dans le lien entre démocratie et santé de la population.

Pour Tocqueville dans De la Démocratie en Amérique (1835), en démocratie l’intérêt des gouvernants élus « se confond et s’identifie avec celui de la majorité de leurs concitoyens. Ils peuvent donc commettre de fréquentes infidélités et de graves erreurs, mais ils ne suivront jamais systématiquement une tendance hostile à cette majorité » et « si le magistrat use plus mal qu’un autre du pouvoir, il le possède, en général, moins longtemps ». Il existe ainsi « au fond des institutions démocratiques, une tendance cachée qui fait souvent concourir les hommes à la prospérité générale, malgré leurs vices ou leurs erreurs »

Démocrates sans frontières

Voilà qui peut nous consoler de voir parfois nos démocraties s’égarer dans des choix de gouvernants incompétents, ou voter de mauvaises lois. Bref, la démocratie a un effet positif sur la santé car les élus redevables devant le peuple ont intérêt à promouvoir la santé du plus grand nombre, en augmentant les dépenses sanitaires publiques, et en organisant les soins et la prévention.

Cette étude apporte des arguments statistiques à ces conclusions qu’auraient partagé Tocqueville, même si la méthodologie ne permet bien sûr pas d’écarter l’existence de biais de confusion, ou même d’une causalité inverse.

Pourquoi avoir publié une telle étude ? L’idée générale de ce type de publication est de rappeler qu’on ne peut occulter l’importance du fait politique dans nos choix en matière d’aide au développement. Tous les régimes ne sont pas équivalents en matière de santé publique. Améliorer la santé des peuples des pays les plus pauvre c’est aussi faire la promotion de la démocratie, en particulier aujourd’hui, alors que le poids des maladies infectieuses est progressivement supplanté par celui des maladies non communicables, sur lesquelles la démocratie (dans ses effets sur la qualité du système de soins et de prévention) semble avoir le plus fort impact.

Dr Alexandre Haroche

Référence
Bollyky TJ, Templin T, Cohen M, Schoder D, Dieleman JL, Wigley S. : The relationships between democratic experience, adult health, and cause-specific mortality in 170 countries between 1980 and 2016: an observational analysis. The Lancet [Internet]. 13 mars 2019 [cité 16 mars 2019];0(0). Disponible sur: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)30235-1/abstract

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