L’apport de la bronchoscopie dans la dysplasie broncho-pulmonaire sévère

Les formes les plus sévères de la dysplasie broncho-pulmonaire [DBP] ont besoin d’une ventilation mécanique prolongée. C’est surtout à leur propos que se discute une bronchoscopie afin de ne pas passer à côté d’une pathologie différente ou surajoutée. Cependant, il y a peu de publications sur l’apport et la tolérance de la bronchoscopie dans ces formes de DBP.

De 2011 à 2016, 27 nouveau-nés souffrant d’une DBP sévère -selon les critères du National Institutes of Health modifiés- ont subi une fibroscopie bronchique dans l’unité de soins intensifs où ils étaient hospitalisés.

La plupart étaient de grands prématurés (âge gestationnel moyen : 26,5 ± 2 sem.). Au moment de l’endoscopie ils avaient un terme corrigé médian de 42,7 sem. (Inter Quartiles 25-75 : 40,7-47,7) et 24 d’entre eux étaient intubés.

L’endoscopie a été indiquée par l’impossibilité du sevrage de la ventilation mécanique (14/27) et par des échecs d’extubation (4/27), des atélectasies (8/27), la suspicion d’autres pathologies pulmonaires (pneumopathie interstitielle, protéinose alvéolaire)… L’indication était multiple chez 20 patients.

L’endoscopie a été réalisée « au lit du patient » par un pneumopédiatre assisté d’un néonatologiste et d’un inhalothérapeute. Sous analgésie-sédation (opioïde ± benzodiazépine) et sous oxygène pur, le fibroscope a été introduit par la sonde trachéale (un fibroscope de 2,8 mm de calibre extérieur, avec un canal pour l’aspiration, passe aisément par une sonde trachéale de 3,5 mm). Les réglages du respirateur ont été modifiés en fonction des besoins du patient.

Des implications thérapeutiques chez plus de la moitié des patients

L’endoscopie a révélé des anomalies macroscopiques chez plus de deux tiers des patients (20/27) : un œdème de la paroi (13), une trachéo- et/ou une bronchomalacie (13 et 11, respectivement), plus rarement, un granulome (4), une sténose sous-glottique (2), une compression vasculaire (3), une bronche trachéale (1) ou une sténose trachéale (1).

Le lavage broncho-alvéolaire [LBA], fait 17 fois, a trouvé des pourcentages élevés de polynucléaires neutrophiles chez 11 patients, et de macrophages contenant des vacuoles lipidiques –sans inhalation évidente- ou de l’hémosidérine chez 4 patients et 2 patients, respectivement. II a cultivé un ou plusieurs microbes à plus de 10 000 UFC/ml chez 12 patients.

Le traitement a été modifié à la suite de l’endoscopie chez 17 des patients (63 %). Les « bronchites » (œdème de la paroi + germes et polynucléaires neutrophiles dans le LBA) ont justifié des traitements antibiotiques (10), et les dyskinésies trachéo-bronchiques des traitements par béthanéchol (6) ou ipratropium (5) et un ajustement de la PEEP (5).

La tolérance de l’endoscopie a été globalement satisfaisante avec un seul épisode de désaturation profonde (SaO2 = 50 %) et de bradycardie, qui a fait suspendre temporairement l’endoscopie

La bronchoscopie avec un tube souple est moins performante qu’avec un tube rigide pour examiner la partie postérieure de la glotte et de la sous-glotte et elle ne permet pas les dilatations avec un ballonnet. Via une sonde trachéale, elle sous-estime aussi la fréquence des malacies du fait de l’auto-PEEP. Dans cette étude rétrospective, elle a été informative et a eu des implications thérapeutiques chez plus de 50 % des patients souffrant de DBP sévères. Sa réalisation sur place, avec un tube souple, par un opérateur expérimenté, explique sans doute sa bonne tolérance.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Hysinger E et coll. : Bronchoscopy in neonates with severe bronchopulmonary dysplasia in the NICU. J Perinatol 2019 ; 39 : 263-268

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