Quel pronostic pour les grands prématurés avec un emphysème interstitiel pulmonaire ?

Avec les progrès des soins respiratoires, l’emphysème interstitiel pulmonaire [EIP] est devenu moins fréquent chez les grands prématurés, mais il n’a pas complètement disparu. Quelles sont à présent ses conséquences sur l’oxygénation et la ventilation et sur l’évolution à court terme des nouveau-nés affectés ? Pour répondre à ces questions, E Williams et coll. ont revu le recrutement d’une unité de néonatologie londonienne sur la période 2010-2016.

Ils ont identifié un EIP sur les radiographies pulmonaires de 38 prématurés, mais seuls 30 dossiers médicaux étaient suffisamment détaillés.

Les 30 prématurés étaient nés au terme de 24,5 sem. et au poids de 680 g (valeurs médianes), après une corticothérapie anténatale, sauf dans un cas. Ils avaient été intubés avant H4 et ils avaient reçu du surfactant. L’EIP s’est développé en ventilation mécanique à volume ciblé ou à pression contrôlée, entre 11 j (interquartiles 25-75 de la dernière radio sans EIP : 6-19 j) et 23 j de vie (interquartiles 25-75 de la radio avec le maximum d’EIP : 13-42 j). Il a été diffus chez tous les patients et s’est résorbé chez les survivants.

Entre les deux âges (pré-EIP / EIP max.) les échanges gazeux des patients se sont altérés malgré le changement des paramètres de la ventilation mécanique. La paO2 a baissé, la paCO2 est montée, la différence alvéolo-artérielle en oxygène a augmenté, la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine s’est déplacée vers la droite, le rapport ventilation/perfusion a diminué et le shunt droite-gauche a augmenté. Dans le même temps, la FiO2, la pression d’insufflation [PI], la pression moyenne dans la trachée [PM], la fréquence [F] et le volume courant délivrés par les respirateurs ont augmenté. L’indice d’oxygénation* est passé de 4,8 à 14,5 et l’indice d’efficience ventilatoire** de 0,16 à 0,01 (valeurs médianes ; p < 0,001 pour les variations des deux indices). Deux des enfants ont été mis en Oscillation à Haute Fréquence.

Décès ou DBP pour cinq enfants sur six

Quinze nouveau-nés ont présenté une dysplasie broncho-pulmonaire [DBP] au terme corrigé de 36 sem., ce qui fait un taux de DBP de 50 %, supérieur à celui de témoins sans EIP (50 % versus 30 % ; p < 0,05). Onze nouveau-nés sont décédés en cours d’hospitalisation ; sur les 19 sortis vivants, 13 ont eu besoin d’une oxygénothérapie à domicile. Au total, 5 grand prématurés sur six avec un EIP sont décédés ou ont présenté une DBP à 36 sem.

D’après l’analyse des courbes ROC, le meilleur facteur « prédictif » de l’évolution d’un EIP vers un décès intra-hospitalier ou une DBP à 36 sem. est l’indice d’oxygénation au moment de l’EIP max. Un indice d’oxygénation >11,4 prédit le décès ou la DBP avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 100%.

Cette étude rétrospective montre qu’à l’ère de la corticothérapie anténatale et du surfactant, un EIP entraîne une dégradation de l’oxygénation et de l’efficacité ventilatoire, malgré l’augmentation du volume courant, chez les grands prématurés. L’indice d’oxygénation quand l’EIP est maximum est ce qui prédit le mieux un décès intra-hospitalier ou une DBP en cas de survie.

*Formule de l’Indice d’Oxygénation : IO = (PM x FiO2) : paO2
** Formule de l’Indice d’Efficience Ventilatoire : IEV = 3 800 / (PI – PEEP) x F x paCO2

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Williams E et coll. :Predictors of outcome of prematurely born infants with pulmonary interstitial emphysema. Acta Paediatr 2019 ; 108 : 106-111

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