Recrutement pulmonaire au cours des SDRA, toujours bénéfique ?

Lors d’un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), la taille fonctionnelle du poumon est diminuée. De nombreuses unités pulmonaires sont mal ou non ventilées en raison du comblement alvéolaire lié aux exsudats et l’altération du surfactant. De ce fait, le risque de lésion pulmonaire induite par la ventilation mécanique est accru en raison de la « surdistension » des unités pulmonaires ventilées. Le but des manœuvres de recrutement et de la pression expiratoire positive (PEEP) est d'ouvrir les unités pulmonaires affaissées et de les maintenir ainsi, ce qui diminue potentiellement le risque « d'atélectraumatisme ». Des essais prospectifs non contrôlés ont déjà montré qu'une manœuvre de recrutement pulmonaire avec des augmentations graduelles de PEP, atteignant des pressions inspiratoires allant jusqu'à 60 cm H2O, est capable d'ouvrir la plupart des tissus pulmonaires affaissés chez les patients atteints de SDRA. Un essai multicentrique randomisé a évalué une stratégie de manœuvre de recrutement pulmonaire associée à la PEEP titrée,  par rapport à une stratégie bien établie de PEEP faible, chez des patients atteints de SDRA modérée à sévère.

Cette vaste étude a été menée dans 120 unités de soins intensifs dans 9 pays de 2011 à 2017, et a inclus des adultes atteints de SDRA modéré à sévère. Tous les patients étaient sous ventilation assistée contrôlée jusqu'au stade de sevrage.  Sur la totalité des 1 010 patients ont retrouvait 37,5 % de femmes, d’âge moyen 50,9 ans, avec pour le groupe contrôle n = 509 et pour le groupe expérimental  n = 501.

Des résultats pas engageants pour le recrutement

A 28 jours, 277 des 501 patients (55,3 %) du groupe expérimental et 251 des 509 patients (49,3 %) du groupe témoin étaient décédés ([HR] 1,20, intervalle de confiance à 95 %, 1,01 à 1,42, P = 0,041). Par rapport au groupe témoin, la stratégie du groupe expérimental a augmenté la mortalité à 6 mois (65,3 % vs 59,9 %, HR 1,18, IC 95 %, 1,01 à 1,38, P = 0,04), diminué le nombre moyen de jours sans ventilateur (5,3 vs 6,4, différence, -1,1, IC 95 %, -2,1 à -0,1, p = 0,03), augmenté le risque de pneumothorax nécessitant un drainage (3,2 % vs 1,2 %, différence 2,0 %, IC 95 %, 0,0 % à 4,0 %, p = 0,03) et le risque de barotraumatisme (5,6 % vs 1,6 %, différence 4,0 %, IC 95 %, 1,5 % à 6,5 %, p = 0,001). Il n'y avait pas de différences significatives dans la durée des séjours en soins intensifs, la durée du séjour à l'hôpital, la mortalité en unité de soins intensifs et la mortalité hospitalière.

Cette recherche suggère donc que chez les patients atteints de SDRA modérée à sévère, une stratégie de recrutement pulmonaire et une PEEP titrée par rapport à une PEEP faible augmentent la mortalité toutes causes confondues à 28 jours. Ces résultats ne sont pas en faveur de l'utilisation systématique de la manœuvre de recrutement pulmonaire et la titration PEEP chez ces patients.

Anne-Céline Rigaud

Référence
Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators: Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017; 318 : 1335-1345.

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