Smartphone contre tuberculose

Le principal obstacle au traitement de la tuberculose est la  mauvaise observance. Celle-ci est favorisée par la nécessité de la prise de plusieurs médicaments par jour sur une longue durée et par le type de patients le plus souvent concernés (sans abri, immigrés, prisonniers, usagers de drogues …). Cette mauvaise observance peut être à l’origine de rechute, d’émergence de mycobactéries multi-résistantes et de transmission de la maladie.

Pour tenter d’améliorer l’observance, l’OMS recommande depuis le milieu des années 90 d’adopter la pratique du traitement sous observation directe (TOD). Elle consiste à faire prendre les médicaments devant un professionnel de santé ou un travailleur social tous les jours ou plus souvent 3 à 5 jours par semaine. Si cette méthode a prouvé son intérêt en termes de contrôle de l’infection, elle est loin d’être infaillible car de nombreux patients abandonnent ce protocole au fil des semaines en raison de sa lourdeur impliquant des trajets quotidiens lorsque la prise médicamenteuse a lieu dans un centre de santé. De plus ce type de prise en charge implique des dépenses importantes de personnels et de transport.

Sur la base d’études pilotes ou d’études de cohorte aux résultats encourageants, une équipe londonienne a testé dans le cadre d’un essai randomisé une méthode alternative à la TOD, la TOV pour traitement sous observation vidéo.

Un smartphone prêté au patient

Dans ce travail, la TOV était réalisée grâce à un smartphone prêté aux patients et à une application dédiée permettant l’enregistrement de la vidéo sous forme d’un clip pouvant être contrôlé par l’équipe médicale de façon asynchrone.  Au total, 226 patients éligibles à un TOD ont été recrutés dans 22 centres anglais. N’étaient exclus que les sujets atteints de tuberculose multi-résistante (car devant parfois prendre leur médicaments deux fois par jour) et ceux qui ne pouvaient recharger le smartphone.

Malgré cette sélection, ces malades étaient représentatifs de la population devant recevoir un traitement antituberculeux en Grande Bretagne. Ainsi, la plupart n’étaient pas nés dans le pays, près de la moitié avaient été sans abri, emprisonnés, toxicomanes, alcooliques ou avaient souffert de troubles psychiatriques.

Ces patients ont été randomisés entre un TOD 3 à 5 fois par semaine et un TOV quotidien.

Le critère principal de jugement était un taux de visualisation du traitement de plus de 80 % dans les deux mois suivant la randomisation par rapport aux prises de médicaments programmées.

Sur ce critère le TOV s’est révélé très supérieur au TOD avec en intention de traiter un taux d’observation de plus de 80 % chez 70 % des patients contre 31 % avec l’observation directe (p < 0,0001). De plus, au long cours, l’observance du protocole TOV a été nettement meilleure que celle du protocole TOD. Il n’y a pas eu de différence en termes de taux de positivité des cultures d’expectoration à 2 mois entre les deux groupes (le nombre de patients inclus étant probablement trop limité pour constater une différence sur ce point). Le temps passé par les équipes médicales à contrôler les traitements n’a été que de 3,2 minutes par prise médicamenteuse dans le groupe vidéo contre 56 minutes si le contrôle était effectué au domicile du patient et 15 minutes si le contrôle était réalisé au centre. En terme médico-économique le contrôle vidéo s’est révélé 2 à 3 fois moins cher que le contrôle par observation directe.

Pour la petite histoire, environ 40 % des patients du groupe TOV n’ont pas rendu leur téléphone en fin d’étude ! 

Une solution à adopter

Malgré quelques problèmes techniques de transmission, le contrôle non synchrone du traitement par clip vidéo semble donc réalisable dans la grande majorité des cas, nettement plus efficace que le contrôle direct et plus économique. Il pourrait donc être adopté dès maintenant pour la grande majorité des patients éligibles à un TOD dans les pays développés. 

Pour les malades des pays pauvres de nouvelles études permettront de déterminer dans quelles conditions cette méthode peut y être appliquée lorsque le réseau de télécommunication le permet et pour des sujets ayant un niveau culturel suffisant.

Dr Anastasia Roublev

Référence
Story A et coll. : Smartphone-enabled video-observed versus directly observed treatment for tubeculosis : a multicentre analyst-blinded, randomised, controlled superiority trial. Lancet 2019 ; publication avancée en ligne le 21 février. doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)32993-3.

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