Infections urinaires en milieu gériatrique : une prise en charge erratique

En gériatrie, les infections nosocomiales les plus fréquentes (30 à 50 % selon les sources) sont des infections urinaires. A ce titre, elles mériteraient une prise en charge efficace et rationnelle reposant sur un  bon antibiotique au bon moment et pour une durée optimale. Ces considérations théoriques se heurtent à une dure réalité qui est celle des lieux de long séjour dont les pensionnaires âgés ne sont pas toujours aptes à faciliter le diagnostic d’infection urinaire. L’interrogatoire est souvent pauvre, voire impossible, cependant que l’examen clinique ne brille pas non plus par sa contribution diagnostique, les examens complémentaires n’étant pas forcément la panacée. L’ECBU, à cet égard, peut révéler une colonisation urinaire bactérienne dont la signification dans ce contexte est loin d’être univoque. 

En d’autres termes, tout est réuni pour aboutir à une prise en charge inadaptée des infections urinaires en milieu gériatrique. C’est ce que confirment les résultats d’une étude transversale réalisée en Caroline du Nord au sein de 31 maisons de retraite. Au total, ont été sélectionnés 261 cas d’infections urinaires supposées survenues chez 247 pensionnaires de ces lieux de long séjour. L’enquête a pris en compte les éléments suivants : signes de la maladie ayant conduit au traitement, modalités de la prescription, évènements cliniques en rapport avec le diagnostic supposé incluant les consultations en urgence, les hospitalisations ou encore les décès. L’analyse a également porté sur le processus qui a sous-tendu la décision médicale, le pronostic et le respect des critères de Loeb avant de recourir à l’antibiothérapie. Pour mémoire, ces derniers sur le plan clinique incluent principalement une dysurie, une fièvre >37,9 °C et un des signes fonctionnels suivants : urgence mictionnelle, pollakiurie, hématurie macroscopique, douleur de la fosse lombaire ou de topographie sus pubienne ou encore incontinence urinaire. A ces critères cliniques doivent s’ajouter un ECBU pathologique avec au moins 105 CFU/ml (colony-forming units/ml).

Le traitement est souvent entrepris devant des signes non spécifiques

De cette enquête, il ressort que sur les 260 cas analysables, 60 % seulement présentaient des signes ou symptômes plus ou moins en rapport avec une infection urinaire, cependant que les critères de Loeb n’étaient rencontrés que dans 15 % des cas. Les troubles mentaux d’évolution aiguë ont constitué le principal symptôme (24 %) considéré comme en faveur du diagnostic et justifiant, à ce titre une antibiothérapie le plus souvent (81 %) prescrite par les prestataires des lieux de long séjour. L’antibiotique le plus prescrit a été la ciprofloxacine (32 %). Les examens complémentaires qui ont incité à traiter ont été les suivants : leucocytose (14 %), ECBU (71 %) avec mise en culture (72 %). Dans 75 % des cas, les cultures ont permis d’identifier au moins un microorganisme à un taux ≥ 100,000 CFU/m. Dans 12 % des cas, il s’agissait d’une bactérie multirésistante. La durée de l’antibiothérapie a dépassé 7 jours près d’une fois sur trois (28 %). Dans 7 % des cas, des évènements cliniques jugés sérieux sont survenus au cours des 7 jours qui ont suivi le diagnostic, qu’il s’agisse d’une hospitalisation, d’une consultation d’urgence, voire d’un décès.

Cette enquête confirme les craintes suscitées par la prise en charge des infections urinaires en milieu gériatrique, notamment dans les lieux de long séjour. L’antibiothérapie est souvent instaurée devant des signes ou des symptômes qui ne sont guère spécifiques d’une infection du tractus urinaire, loin s’en faut. L’empirisme semble être la règle et il n’est pas rare de voir une antibiothérapie inadaptée prescrite au long cours. Bref, il y a mieux à faire, d’autant que ces infections urinaires sont loin d’être bénignes chez le sujet âgé. Les difficultés de leur diagnostic sont évidentes mais une réflexion de fond s’impose pour espérer une optimisation de leur prise en charge et limiter l’apparition de souches multirésistantes d’autant plus préoccupantes qu’elles vont alimenter les infections nosocomiales.

Dr Philippe Tellier

Référence
Kistler CE et coll. The Antibiotic Prescribing Pathway for Presumed Urinary Tract Infections in Nursing Home Residents. J Am Geriatr Soc.,2017; 65 : 1719-1725.

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Vos réactions (5)

  • Critère de Loeb

    Le 08 octobre 2017

    Pour rappel le critère de Loeb a une VPP de 60% et une VPN de 52%.

    Peut-être devriez-nous émettre des nouveaux critères en recoupant les symptômes généraux et locaux observés et rapportés par le patient (quand c'est possible) et l'efficacité clinique obtenue par le traitement ? On aurait alors un pourcentage de réussite attendu par traitement devant tel ou tel tableau. Qui pour une recherche ?

    Dr PS

  • Recherche d'une solution

    Le 08 octobre 2017

    Que ce soit en epahd ou non si quelqu'un a une solution pérenne à proposer pour les infections urinaires et/ou les cystites à répétitions pour les femmes âgées notamment : je suis preneuse. Car en ce qui me concerne que ce soit les trts recommandés, l'homéopathie ,la phytothérapie ou les probiotiques,j'avoue que je me "casse les dents" sans résultat.

    Dr Patricia Erbibou

  • De multiples questions

    Le 11 octobre 2017

    Il est remarquable de constater qu'il n'y a aucun consensus sur cette infection qui touche de façon chronique, avec exacerbations fréquentes une personne âgée (PA) sur deux minimum en institution. Gériatre pendant 50 ans j'ai tout vu, tout entendu, de bonnes recommandations, mais inapplicables chez la PA; boire 2 litres d'eau par jour, impossible, avoir une hygiène irréprochable difficile, éduquer le personnel à faire la toilette intime dans le bon sens faisable mais avec des rappels constants, éviter fécalomes et constipation, oui mais pas facile quels symptômes rechercher quels traitements, l'attitude n'est pas la même chez une PA avec ou sans troubles cognitifs,ne traiter qu'après ECBU +, mais pratiquer cet examen après quels symptômes. Y-a-t-il des études fiables sur l'antibiothérapie courte moyenne ou longue, sur les traitements annexes, canneberge en particulier. On attend toujours des études sur de grandes populations.

    Dr Daniel Faucher

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