« Ne pas réanimer »…et pourtant ils survivent !

En dépit de grands progrès réalisés au cours des dernières décennies en matière de technologie et de gestion des arrêts cardiaques extra-hospitaliers, le taux de survie global reste très faible : inférieur à 1 % en Chine et 12 % aux États-Unis. Encore plus frustrant, voire décourageant est l’état neurologique à la sortie de l’hôpital : 11 à 44 % des survivants présentent une déficience neurologique dont 26 % avec des gênes importantes dans la vie quotidienne. La décision " Ne pas réanimer " était à l'origine destinée aux patients porteurs de pathologies irréversibles en fin de vie. Elle a ensuite été étendue à 32,5 % des patients hospitalisés après réanimation d’un arrêt cardiaques extra-hospitalier et signée dans les 24 premières heures, selon une étude récente.

La décision de ne pas réanimer est un élément important qui contribue à aggraver le pronostic d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH). Cependant, il arrive, de façon surprenante, que certains des patients pour lesquels une telle décision a été prise lors de l’admission à l’hôpital survivent et récupèrent un état neurologique satisfaisant ! Quelles sont donc les caractéristiques cliniques de ces « trompe-la-mort » et quels sont les facteurs associés à un bon pronostic ?

Une analyse observationnelle rétrospective a inclus tous les adultes ayant présenté un ACEH d’origine non traumatique au sein de l'étude Resuscitation Outcomes Consortium, de juin 2007 à novembre 2009, pour lesquels une décision de non réanimation avait été prise lors de leur admission.

Près de 6 % de rescapés

Parmi les 2 289 patients (de 18 à 89 ans) recrutés dans une dizaine d’hôpitaux canadiens et américains, admis avec ordre de ne pas réanimer, 132 (5,8 %) ont survécu jusqu'à leur sortie de l'hôpital, dont 28 (1,2 %) avec un bon pronostic neurologique (Score de Rankin modifié ≤ 3).

Plusieurs facteurs ont été indépendamment associés à un bon pronostic : présence d’un témoin lors de l’ACEH ; retour d’une circulation spontanée sur le terrain ; interventions à visées cardiaques (revascularisation, troubles du rythme choquable) ; absence de recours à l’adrénaline avant l'hospitalisation.

Bien que les données utilisées dans cette étude remontent déjà à une dizaine d’années, qu’il s’agisse d’une étude rétrospective et que les décisions de non-réanimation aient pu être le fruit de directives anticipées des patients ou de décisions prises par leurs proches, sans corrélation évidente avec l’état clinique et parfois en opposition avec l’équipe médicale, ces chiffres sont troublants !

Et les auteurs de conclure fort logiquement que leurs facteurs de bon pronostic devraient être pris en considération avant toute prise de décision hospitalière de ne pas réanimer les patients victimes d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Zhang W, Liao J, Liu Z, Weng R, Ye X, Zhang Y, Xu J, Wei H, Xiong Y, Idris A : Out-of-hospital cardiac arrest with Do-Not-Resuscitate orders signed in hospital: Who are the survivors? Resuscitation. 2018 Apr 6;127:68-72. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.04.004.

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