Accouchement gémellaire après césarienne : la voie basse est possible !

Après de nombreuses années durant lesquelles l’option d’une tentative de voie basse après une césarienne (TVAC) était considérée a priori comme à risque, suffisamment de méta analyses ont démontré depuis que pour la plupart des grossesses, la tentative de voie basse était une attitude sûre qu’il convenait de privilégier d’emblée.

Néanmoins dans certaines situations particulières telles que les grossesses gémellaires le débat n’est pas encore tranché. Une équipe israélienne s’est attelée au sujet à travers une revue systématique et une méta analyse. Une gageure quand on sait le peu de publications disponibles du fait d’un faible nombre de tentatives de voie basse en cas de grossesse gémellaire. Si près de 3000 articles répondaient aux mots clés, seuls 11 études publiées entre 1989 et 2010, majoritairement américaines, ont finalement rassemblé les critères d’éligibilité.

Quel risque de rupture ?

Ces 11 études regroupent 8209 femmes dont 5725 ont accouché par césarienne programmée et 2484 ont eu une tentative de voie basse. Sur sept études répertoriant les ruptures utérines, 3 n’ont enregistré aucune rupture, 2 n’ont pas retrouvé de différence significatives et 3 (les plus importantes cohortes) ont retrouvé une augmentation du risque de rupture utérine en cas de TVAC. Cependant, le risque de rupture utérine lors d’une TVAC de jumeaux est comparable à celui d’une tentative de voie basse de singleton, soit moins de 1 %. Autre information intéressante, les taux de succès de la TVAC de jumeaux et de singleton sont identiques et atteignent plus de 70%.

Les risques de déhiscence de la cicatrice utérine, d’hémorragie, de transfusion ou d’hystérectomie ne sont pas augmentés par la TVAC par rapport à la césarienne programmée. La mortalité maternelle n’a pas pu être analysée car ne faisant parti des critères étudiés que dans deux études; un seul cas est rapporté, après une césarienne programmée. La mortalité périnatale n’est elle non plus pas augmentée.

Cette méta analyse balaye certaines idées préconçues. Les différentes sociétés savantes commençaient depuis quelques temps à évoquer l’idée que l’association utérus cicatriciel et grossesse gémellaire ne constituaient pas une contre-indication à la voie basse. Voilà qui est confirmé, les tentatives peuvent se faire moins timides.

Marie Gélébart

Référence
Kabiri D et coll. : Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2019 ; 220, e 336-347.

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