AIT ou « petit » AVC : quel risque d’AVC dans les cinq ans ?

La prise en charge des accidents ischémiques transitoires (AIT) ou des accidents vasculaires cérébraux (AVC) considérés comme mineurs a considérablement évolué au cours des dernières décennies, avec la notion d’urgence diagnostique et thérapeutique qui s’inscrit désormais dans la démarche clinique. L’incidence de ces AVC ou AIT a également diminué avec la correction plus méticuleuse des facteurs de risque cardiovasculaire au cas par cas et il en a été de même pour d’autres évènements cardiovasculaires. A l’heure de la thrombolyse intraveineuse appliquée sur une grande échelle, il faut cependant constater que le pronostic neurologique des AIT et des AVC mineurs est mal documenté, notamment avec un recul excédant une année. La plupart des études qui traitent du sujet émanent en général d’un seul centre, ce qui conduit à une vision biaisée de la réalité épidémiologique.

D’où l’intérêt du projet TIAregistry.org conçu pour inclure de manière prospective des patients victimes d’un AIT ou d’un AVC mineur récent, l’objectif étant en effet d’évaluer à partir d’un registre international multicentrique le pronostic neurologique et cardiovasculaire tant  à court (3 mois et un an) qu’à long terme (5 ans). L’inclusion s’est faite entre 2009 et 2011, une période charnière au cours de laquelle les unités neurovasculaires ou leurs équivalents se sont étoffés ou développés dans la plupart des pays industrialisés, au point de transformer la prise en charge de toutes les formes cliniques des AVC aigus.

3 847 patients suivis à long terme (5 ans)

Au total, le registre en question a été consulté pour constituer un groupe initial de 4 879 patients provenant de 21 pays : 3 847 d’entre eux ont formé la cohorte finale suivie pendant 5 ans.

Dans tous les cas, un AIT ou un AVC mineur était survenu au cours des sept jours précédant l’inscription dans le registre. Pour mémoire, 61 sites cliniques avaient participé à l’évaluation du pronostic à court terme (12 mois) qui a fait l’objet d’une publication antérieure. Parmi ceux-ci, 42 ont été retenus, lesquels avaient à leur disposition des informations sur le suivi à long terme dans au moins 50 % des cas.

Le critère de jugement primaire a été défini par un index combinant AVC, syndromes coronariens aigus et décès d’origine cardiovasculaire, une attention particulière étant accordée aux évènements cardiovasculaires survenus entre la deuxième et cinquième année du suivi. Dans le calcul de l’incidence cumulée du critère primaire et des critères secondaires, la mortalité autre que globale a été considérée comme un risque concurrent susceptible d’empêcher l’observation des évènements précédemment évoqués, ce qui n’est pas rare dans les analyses de ce type.

Un risque qui s’atténue au fil des années

La valeur médiane du pourcentage de patients par centre avec un tel suivi a été estimée à 92,3 % (écart interquartile, EIQ, 83,4 à 97,8). Le critère de jugement principal a concerné 469 patients, ce qui correspond à une fréquence cumulée estimée à 12,9 % (intervalle de confiance à 95 % [IC], 11,8 à 14,1), la moitié des évènements cardiovasculaires retenus (50,1 %) survenant entre la 2ème et la 5ème année du suivi. Au terme de 5 années, un AVC avait concerné 345 participants, soit une fréquence cumulée estimée à 9,5 % (IC, 8,5 à 10,5), dont 149 (43,2 %) entre la 2ème et la 5ème année. La mortalité globale à 5 ans était de 10,6 %, versus 2,7 % pour la mortalité cardiovasculaire. La fréquence des hémorragies intracrâniennes dans ce laps de temps a atteint 1,1 %, cependant que celle des hémorragies majeures a été de 1,5 %.

Les analyses multivariées ont permis d’identifier quelques variables ou facteurs associés à une majoration du risque d’AVC ultérieur : (1) athérosclérose de l’artère homolatérale à l’AIT ou l’AVC mineur inaugural ; (2) étiologie cardio-embolique ; (3) score ABCD2 ≥ 4 (de 0 à 7, les valeurs élevées témoignant d’un risque augmenté).

Dans les suites d’un AIT ou d’un AVC ischémique mineur, le risque à long terme d’un évènement cardiovasculaire incluant l’AVC peut être estimé à 6,4 % dans l’année qui suit et 6,4 % entre la 2ème et la 5ème année. En d’autres termes, il s’atténue au fil du temps sans complètement disparaître cinq ans après l’accident inaugural.

Dr Peter Stratford

Référence
Amarenco P et coll. : Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2018 ; 378 : 2182-2190.

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