Aspirine en prévention de la prééclampsie, bon pour la mère et pour l’enfant

La prééclampsie constitue un problème de santé majeur chez les femmes enceintes. Elle prend la forme d’un syndrome inflammatoire multi systémique d’allure souvent progressive. Elle est la seconde cause de morbi-mortalité maternelle dans le monde. Aux USA, elle affecte environ 4 % des grossesses, est la cause de 6 % des naissances prématurées et de 19 % des déclenchements du travail avant terme. Il existe des différences raciales et ethniques nettes dans sa prévalence, les femmes enceintes noires non hispaniques étant le groupe le plus à risque. Dans cette disparité interviennent plusieurs facteurs, dont les conditions environnementales, l’accès aux soins et l’état de santé global. Un antécédent de prééclampsie lors d’une grossesse antérieure, un diabète de type 1 ou 2, une hypertension artérielle chronique sont les principaux facteurs de risque. Interviennent aussi le nombre de des grossesses, le recours à une méthode d’implantation d’embryons, des antécédents de maladie auto immune ou de néphropathie chronique. Il faut aussi citer le rôle de la nulliparité, d’un indice de masse corporel pré gestationnel élevé, d’une histoire familiale ou encore d’un âge maternel avancé, au-delà de 35 ans et rappeler enfin le risque majeur chez les femmes enceintes noires.

Faibles doses d’aspirine à partir de la 12e semaine pour les femmes à haut risque

La prééclampsie est définie par la constatation d’une hypertension artérielle (HTA), au-delà de 140/90 mm Hg, lors de 2 prises séparées en cabinet médical, durant le deuxième trimestre, donc après la 20e semaine de gestation. Elle est associée à la présence d’une protéinurie, soit une élimination de plus de 300 mg de protéine dans les urines de 24 heures, un rapport protéinurie sur créatinurie égal ou supérieur à 0,3 ou encore une bandelette urinaire avec plus de 2+. En l’absence de protéinurie, le diagnostic de prééclampsie est retenu en cas d’HTA associée à une thrombocytopénie, une altération des fonctions rénale ou hépatique, un œdème pulmonaire, des troubles visuels ou cérébraux. A côté des signes cliniques, plusieurs modèles prédictifs existent, reposant sur des bio marqueurs ou l’échographie- doppler des artères utérines, modèles dont l’utilité clinique reste limitée.

Les femmes enceintes à risque élevé doivent être traitées par de faibles doses d’aspirine, tout comme celles à risque plus modéré, après discussion avec la patiente du rapport bénéfices/ risques d’un traitement éventuel. En association avec l’aspirine, la prise en charge d’une pré éclampsie nécessite l’administration de médicaments anti hypertenseurs, de sulfate de magnésium et un accouchement plus précoce. Les manifestations cliniques peuvent toutefois persister des jours et des semaines, voire, dans de rares cas, survenir en postpartum. Les posologies utiles d’aspirine sont comprises entre 80 et 150 mg/j, la dose de 81 mg étant la plus communément prescrite aux US. Son utilisation est possible dès la 12e semaine de gestation mais débute, en règle, vers la 20e semaine. L’aspirine n’a pas été concerné par la communication, en Octobre 2020, de la Food and Drug Administration qui avait alarmé sur le risque lié à la prescription d’ anti-inflammatoires non stéroïdiens à la 20e semaine ou plus tardivement, pouvant mener à une diminution de volume du liquide amniotique et à des problèmes rénaux chez le fœtus.

Moins de prématurité, de retard de croissance intra utérin et de mortalité maternelle

En 2014, l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) avait préconisé de recourir à une faible dose (81 mg/j) d’aspirine, en prévention, après la 12e semaine de gestation, chez les femmes à haut risque de pré-éclampsie (recommandation B). Après actualisation des données en 2021, au décours d’une revue systématique, l’USPSTF maintient sa recommandation. Ont été revus 18 essais cliniques randomisés (n = 15 908 participantes) qui ont analysé le devenir de la mère et de l’enfant et 16 autres (n = 15 767) qui ont porté sur l’impact d’une prévention par aspirine. En règle générale, les femmes incluses dans ces essais étaient jeunes (moyenne d’âge allant de 20,4 à 33,5 ans) et plus souvent blanches, 3 travaux seulement ayant inclus une majorité de femmes noires.

La plupart des essais avaient débuté avant la 20e semaine et s’étaient poursuivis jusqu’au terme. Les posologies les plus fréquentes ont été de 60 mg/j dans 6 essais et de 100 mg/j dans 8 autres.

Les participantes avaient un risque de développer une éclampsie 2 à 3 fois plus élevé que la population générale de femmes enceintes. Sous faible doses d’aspirine, l’USPSTF confirme une réduction du nombre de naissances avant terme, le Risk ratio (RR) étant calculé à 0,80 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 0,67- 0,95 ; 13 études ; I2 = 49 %. Il est également noté, sous aspirine, un risque réduit de faible croissance gestationnelle (RR : 0,82 ; IC : 0,68- 0,99 ; 16 études ; I2=41%) ainsi qu’une moindre mortalité péri natale (RR : 0,79 ; IC : 0,66- 0,96 ; 11 essais ; I2=0 %). Chez la mère, l’USPSTF retrouve une réduction du nombre de prééclampsies chez les femmes à risque (RR à 0,85 ; IC : 0,75- 0,95 ; 16 études ; I2= 0 %). Il a, par contre, été impossible de mettre en évidence des différences suivant la date de début du traitement, les posologies utilisées ou les caractéristiques propres des femmes enceintes participantes.

Pas davantage de risque d’hémorragies ou de rupture placentaire

Vingt et un essais se sont attachés à préciser les dangers potentiels liés au traitement par aspirine, dont le risque de survenue d’une rupture placentaire, d’une hémorragie du post partum ou d’un saignement intra cérébral chez le fœtus. Dans aucune de ces situations pathologiques, le risque n’a été augmenté sous aspirine. Plus à distance, les preuves étant toutefois plus limitées, il ne semble pas exister, non plus, sous aspirine, de risque accru de troubles du comportement chez l’enfant, d’anomalies congénitales ou de malformations.

Au plan physiopathologique, c’est une perfusion placentaire déficiente qui est à l’origine de l’inflammation et du stress oxydatif observés en cas d’éclampsie. L’aspirine est bénéfique de par ses propriétés anti inflammatoires, anti angiogéniques et anti plaquettaires.

En définitive, l’USPSTF ciblant les femmes enceintes à haut risque d’éclampsie et sans contre-indication à l’aspirine, conclut, avec un niveau de preuves modéré, qu’il existe un bénéfice net substantiel à la prise d’une faible dose d’aspirine afin de réduire le nombre de pré éclampsie, de prématurité, de retard de croissance intra utérin et de mortalité maternelle, le traitement devant être débuté après la 12° semaine de gestation (recommandation de type B).

Dr Pierre Margent

Référence
USPSTF Recommandation Statement : Aspirin Use to Prevent Preeclampsia and Related Morbidity and Mortality. JAMA. 2021, 326 (12) : 1186- 1191.

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