Avantage au propranolol dans les orages rythmiques sur DAI

Les patients porteurs de défibrillateurs-cardioverteurs automatiques implantables (DAI) présentent un risque élevé d’arythmies ventriculaires récidivantes. L’orage électrique (OE) défini comme étant la survenue d’au moins 3 épisodes d’arythmie ventriculaire (TV ou FV) séparés de plus de 5 minutes, en moins de 24 h et déclenchant l’intervention du DAI, est observé chez environ 30 % de ces patients et est associé à des taux de mortalité élevés. Des études antérieures ont démontré que le blocage sympathique avec les béta-bloquants, habituellement en association avec l'amiodarone intraveineuse (IV), s'est avéré très efficace dans la suppression de l'OS.

Une étude, prospective, randomisée, en aveugle et monocentrique, menée à l’Hôpital Alexandra, d’Athènes, de janvier 2011 à décembre 2016 a comparé l'efficacité d'un béta-bloquant non sélectif (propranolol) à celle d’un béta-bloquant sélectif inhibiteur des récepteurs ß1 (métoprolol) dans le traitement de l'OE chez les patients porteurs de DAI.

L’objectif principal de l’étude était la mesure de l’intervalle de temps entre le début du traitement et la dernière TV/FV nécessitant l’intervention du DAI. Les objectifs secondaires étaient le décompte du nombre d’épisodes de TV/FV, la proportion de patients ne présentant plus d’évènement ventriculaire à un moment donné, le nombre total de décharges et la durée d’hospitalisation.

Soixante patients porteurs de DAI (45 hommes, âge moyen 65 ± 8,5 ans) atteints d'un OE survenu dans les 24 h après l'admission ont été assignés au hasard à un traitement par propranolol (160 mg/24 h, groupe A) ou par métoprolol (200 mg/24 h, groupe B), en association avec de l'amiodarone IV pendant 48 h. Avaient été exclus les patients avec un QT long, des TV/FV secondaires à une ischémie aiguë, une hypokaliémie et hypotendus (PAS < 90 mmHg). Les deux groupes ne présentaient pas de différence significative en matière de traitement anti-arythmique avant la randomisation et de FeVG (voisine de 25 %). Dans les deux groupes, les doses cibles de béta-bloquants ont été atteintes en moins de 24 h.

Les patients sous propranolol par rapport à ceux traités par métoprololol ont présenté une diminution de 2,67 fois du taux d'incidence (taux d'incidence : 0,375 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,207 à 0,678 ; p = 0,001) des événements arythmiques (tachycardie ou fibrillation) et une diminution de 2,34 fois du taux de décharges du DAI (ratio d'incidence : 0,428 ; IC à 95 % : 0,227 à 0,892 ; p = 0,004) pendant l’hospitalisation en USIC ; après ajustement pour l'âge, le sexe et la fraction d'éjection, la classe New York Heart Association, type d'insuffisance cardiaque, type d'arythmie et événements arythmiques avant l’admission en USIC.

À la fin de la première période de traitement de 24 heures, 27 des 30 (90,0 %) patients du groupe A, versus seulement 16 des 30 patients du groupe A (53,3 %) étaient exempts d'événements arythmiques (p = 0,03). L'arrêt des événements arythmiques était à 77,5 % moins probable chez les patients du groupe B comparé à ceux du groupe A (risque relatif : 0,225 ; IC à 95 % : 0,112 à 0,453 ; p < 0,001). L’intervalle de temps avant l'arrêt de l'arythmie et la durée de l'hospitalisation ont été significativement plus courts dans le groupe propranolol (p < 0,05 pour les deux).

Paradoxe : la supériorité d’un bêta-bloquant non sélectif sur un sélectif mais pourquoi ?

Il s’agit de la 1ère étude comparant un bêta-bloquant non sélectif à un bêta-bloquant sélectif qui ne préjuge en rien des effets à long terme du propranolol chez ces patients. Dans la sempiternelle attente d’études prospectives multicentriques portant sur de grands effectifs, cette étude montre que l'association de l'amiodarone IV et du propranolol oral est sûre, efficace et supérieure à l'association d'amiodarone IV et métoprolol par voie orale. Le propranolol semble donc être plus efficace et avec un effet plus rapide que le métoprolol dans l’arrêt des orages rythmiques chez les patients équipés de DAI.

Rappelons tout d’abord que la grande majorités des patients porteurs d’un DAI sont en insuffisance cardiaque et qu’un patient en insuffisance cardiaque a un tonus sympathique augmenté afin de permettre une meilleure contraction myocardique, une augmentation de la fréquence cardiaque et une augmentation de la vasoconstriction périphérique afin de maintenir une pression artérielle correcte. Mais à long terme, cette augmentation du système sympathique est associée à des anomalies hémodynamiques, à une intolérance à l’exercice et à un risque accru de mort subite.

Rappelons ensuite qu’il existe plusieurs types de récepteurs adrénergiques (ß1, ß2, et et plus récemment identifiés beta 3), sur les cardiomyocytes qui activés engendrent une réponse inotrope positive et la croissance cellulaire. Les bêta-bloquants sélectifs agissent essentiellement sur les récepteurs ß1 avec un effet chronotrope négatif, inotrope négatif et bathmotrope négatif. Chez le sujet sain le ratio récepteur ß1 / ß2 est de 70 % / 30 % dans le ventricule gauche de 80 % : 20% dans le ventricule droit. En cas d’insuffisance cardiaque il existe une Down regulation avec diminution du nombre et de la sensibilité des récepteurs beta-adrénergiques, notamment ß1. Ce phénomène d’adaptation est probablement bénéfique mettant le myocarde à l’abri des conséquences toxiques de la stimulation adrénergique. C’est ce changement de répartition des récepteurs (ratio 60 % / 40% de récepteurs ß1 et ß2) qui pourrait expliquer qu’un bêta-bloquant non cardiosélectif est bénéfique chez les patients en insuffisance cardiaque, chez qui les récepteurs ß2 sont plus développés.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Chatzidou S, Kontogiannis C, Tsilimigras DI, Georgiopoulos G, Kosmopoulos M, Papadopoulou E, Vasilopoulos G, Rokas S. Propranolol Versus Metoprolol for Treatment of Electrical Storm in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillator. J Am Coll Cardiol., 2018; 71 : 1897-1906. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.056.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article