AVK ou AOD pour les patients très âgés en FA ?

Dans les essais cliniques qui ont comparé les « nouveaux » anticoagulants oraux (NACO) et les AVK, les sujets très âgés sont insuffisamment représentés, quelle que soit l’indication d’un tel traitement. Le cas de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) est particulièrement démonstratif et l’étude étatsunienne dite ARISTOPHANES (Anticoagulants for Reduction In STroke: Observational Pooled analysis on Health outcomes And Experience of patientS) permet de dresser un état des lieux. Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective de grande ampleur menée dans le monde réel, qui a en fait porté sur des bases de données multiples, dont celles de Medicare et de Medicaid, ainsi que trois autres bases alimentées par des assureurs privés, représentant au total plus de 180 millions bénéficiaires (soit environ 56 % de la population des États-Unis). Cette abondance d’informations fait d’ailleurs d’ARITOPHANES la première étude du genre à l’échelon mondial sur un sujet toujours actuel.

Près de 90 000 patients âgés d’au moins 80 ans

Dans le cas présent, l’objectif s’est focalisé sur 88 582 patients très âgés (≥80 ans), atteints d’une FANV, qui ont débuté un traitement par un NACO (apixaban, dabigatran ou rivaroxaban) ou un AVK type warfarine entre le 1er janvier 2013 et le 30 septembre 2015. L’effet de ces médicaments sur le risque d’AVC ou d’embolie systémique (AVC/ES) et d’hémorragie majeure (HM) a été examiné au même titre que le bénéfice clinique net (intégrant AVC/ES et HM). Au sein de chacune des bases de données évoquées, l’appariement NACO-NACO (1 :1) s’est fait selon la méthode des scores de propension, ce qui a permis de constituer six cohortes. Cette opération a été suivie d’un « poolage » des données et c’est le modèle des risques proportionnels de Cox qui a été utilisé pour évaluer les risques précédents dans l’année qui a suivi le début du traitement.

Les NACO plus efficaces dans la prévention des AVC mais avec un risque hémorragique variable

Les patients des six cohortes ainsi appariées ont été suivis pendant une durée moyenne de 7 à 9 mois. Comparativement à la warfarine, les NACO ont été associés à un risque plus faible d’AVC/ES : (1) apixaban : hazard ratio (HR) = 0,58 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] = 0,49-0,69) ; (2) dabigatran : HR = 0,77 ; IC = 0,60-0,99) ; (3) rivaroxaban : HR = 0,74 ; IC = 0,65-0,85). Le risque d’HM s’est avéré variable d’un NACO à l’autre : (1) plus faible avec l’apixaban (HR =0,60 ; IC = 0,54-0,67) ; (2) similaire avec le dabigatran : HR = 0 ,92 ; IC = 0,78-1,07) ; (3) plus élevé avec le rivaroxaban (HR = 1,16 ; IC = 1,07-1,24). La comparaison des NACO entre eux a révélé des différences notoires, confirmant ainsi qu’ils ne sont pas tous égaux : (1) un risque plus faible d’AVC/ES et d’HM avec l’apixaban versus dabigatran (AVC /ES : HR = 0,65 ; IC = 0,47-0,89 ; HM : HR = 0,60 ; IC = 0,49-0,73) ; (2) une différence voisine entre apixaban et rivaroxaban (AVC/ES : HR = 0,72 ; IC = 0,59-0,86 ; HM : HR = 0,50; IC = 0,45-0,55). Le dabigatran, pour sa part, a été associé à un risque plus faible d’HM comparativement au rivaroxaban, soit un HR de 0,77 (IC = 0,67-0,90.

Chez le sujet très âgé atteint d’une FANV, les NACO semblent globalement plus efficaces que les AVK dans la prévention des AVC/ES, au prix d’un risque hémorragique variable d’un NACO à l’autre. Ce risque doit être soigneusement pesé chez le sujet âgé, mais il est vrai que les AVK ne sont pas non plus de tout repos dans cette population, même si l’INR permet de guider le traitement, à la différence des NACO. Les chiffres précédents sont à considérer avec quelque nuance, compte tenu de la nature rétrospective de l’étude et des limites de la méthode des scores de propension, mais ils donnent une idée indicative précieuse sur une problématique quotidienne.

Dr Philippe Tellier

Référence
Deitelzweig S et coll. : Comparisons between Oral Anticoagulants among Older Non valvular Atrial Fibrillation Patients. J Am Geriatr Soc. 2019 ; 67(8): 1662-1671.

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