Baisse des plaquettes au cours de la grossesse, normal...ou pas

Depuis les années quatre-vingt dix, il a été rapporté dans plusieurs grandes études qu'environ 5 à 10 % des femmes avaient un chiffre de plaquettes inférieur à 150G/L au moment de l'accouchement. Cette thrombopénie dite gestationnelle qui ne s'accompagne d'aucun signe hémorragique ni chez la mère ni chez le nouveau-né a été considérée comme une accentuation de la diminution du chiffre plaquettaire constatée chez toutes les femmes enceintes selon une distribution normale. Toutefois, peu de données précises existent sur le moment à partir duquel le chiffre plaquettaire décroît, sur l'évolution de celui-ci tout au cours de la grossesse, sur le retentissement de la thrombopénie au cours des grossesses  non compliquées ou au contraire sur le caractère de la thrombopénie au cours des grossesses compliquées (comme par exemple au cours de l'éclampsie), enfin sur l'évolution de la thrombopénie et son retentissement dans les situations où elle existait déjà avant la grossesse (cas des thrombopénies auto-immunes ou plus rarement constitutionnelles).

Cette étude a donc eu pour objectif de préciser ces données. Dans ce but, ont été incluses les femmes  de 15 à 44 ans dont les grossesses ont été suivies au Centre médical universitaire de Oklahoma de janvier 2011 à août 2014. Les grossesses étaient dites non compliquées en l'absence, avant ou au cours de la grossesse, d'HTA, de diabète gestationnel ; en l'absence de survenue de pré-éclampsie ou éclampsie, de HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) de fausse couche, ou d'accouchement prématuré et enfin en l'absence d'anomalies placentaires (placenta praevia, abrupto ou accreta). Le groupe contrôle était constitué de femmes non enceintes suivies dans le registre NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) de 1999 à 2012 et appariées selon l'âge, la race et l'ethnie. Le chiffre plaquettaire était mesuré de façon automatique au début de chaque trimestre de la grossesse, le plus proche possible de l'accouchement et au cours du post-partum.

Au total, 4 568 femmes ayant eu une grossesse non compliquée ont été incluses dans l'étude ainsi que 2 586 femmes ayant eu une grossesse compliquée et 197 ayant préalablement à la grossesse une affection pouvant s'accompagner de thrombopénie. Les numérations plaquettaires ont été comparées à celles effectuées chez 8 885 femmes non enceintes de l'étude NHANES dont la valeur moyenne était de 273G/L.

Diminution du chiffre même dans les grossesses non compliquées

Concernant les grossesses non compliquées les valeurs des numérations plaquettaires diminuaient significativement au cours de la progression de la grossesse (p < 0,001). Ainsi la moyenne était de 251 G/L au premier trimestre (en moyenne à 8,7 semaines de gestation), de 230 G/L au deuxième trimestre (en moyenne à 22,0 semaines de gestation), de 225 G/L au troisième trimestre (en moyenne à 32,1 semaines de gestation) et de 217 G/L au moment de l'accouchement (en moyenne à 39 semaines de gestation). Par contre, au cours du post-partum (en moyenne 7,1 semaines après l'accouchement) le chiffre plaquettaire était de 264 G/L et ne différait pas significativement de celui des femmes non enceintes (p = 0,1). Les chiffres plaquettaires au cours du premier trimestre et au moment de l'accouchement étaient distribués de façon normale comme c'est le cas chez les femmes non enceintes. Au moment de l'accouchement, le chiffre plaquettaire était significativement plus élevé chez les femmes non-hispaniques noires que chez les femmes non-hispaniques blanches ou par rapport aux femmes hispaniques; le chiffre plaquettaire était également significativement plus élevé chez les femmes très jeunes de 15 à 19 ans par rapport aux femmes plus âgées (p < 0,001). Ces caractéristiques du chiffre plaquettaire étaient superposables à celle des femmes non enceintes des États-Unis. Parmi ces grossesses non compliquées, l'on notait un chiffre plaquettaire inférieur à 150G/L chez 450 femmes (9,9 %), taux superposable à celui rapporté dans les études antérieures ; un chiffre inférieur à 100G/L chez 45 femmes (1 %) et inférieur à 80G/L chez 12 femmes dont 5 (0,1 %) pour qui la thrombopénie n'avait pas de cause retrouvée en dehors de la grossesse. Il n'y avait pas de thrombopénie inférieure à 60 G/L en dehors d'une cause extérieure à la grossesse.

A l'accouchement, le chiffre plaquettaire enfin était légèrement inférieur chez 93 femmes ayant eu une grossesse gémellaire par rapport aux autre femmes : en moyenne à 197 G/L vs 214 G/L  (p = 0,03).

Parmi ces 4 568 femmes ayant eu une grossesse initiale non compliquée, 529 ont eu une autre grossesse ultérieurement : 57(10,8 %) avaient eu un chiffre plaquettaire inférieur à 150G/L au cours de leur grossesse initiale ; parmi ces 57 femmes 36 (63,2 %) ont de nouveau présenté un chiffre plaquettaire inférieur à 150G/L. En comparaison, parmi les 472 femmes qui n'avaient pas présenté de thrombopénie lors de leur grossesse initiale seulement 21(4,4 %) ont présenté un chiffre plaquettaire au-dessous de 150G/L. Ainsi le fait d'avoir eu une thrombopénie lors d'une grossesse antérieure augmentait d'un facteur 14 le risque d'avoir un chiffre plaquettaire inférieur à 150 lors d'une grossesse ultérieure.

Rythme de décroissance du nombre de plaquettes plus marqué dans les grossesses compliquées

Concernant les grossesses avec complications telles que décrites plus haut, les chiffres plaquettaires ont été mesurés chez 2 586 patientes dont 764 (29,5 %) ont présenté plusieurs complications. Le chiffre plaquettaire diminuait régulièrement au cours de la grossesse par rapport au chiffre avant grossesse (p < 0,001) et le rythme de décroissance, d'abord similaire à celui des femmes avec grossesse non compliquée, devenait beaucoup plus marqué au cours du 3e trimestre. Au moment de l'accouchement, on notait un chiffre plaquettaire inférieur à 150 G/L dans 307 cas soit chez 11,9 % des femmes, ce qui représentait un taux supérieur à celui noté en cas de grossesse non compliquée (p = 0,01).  Un chiffre plaquettaire inférieur à 100G/L était retrouvé chez 59 (2,3 %) femmes ; enfin un chiffre inférieur à 80 G/L au 3e trimestre ou à l'accouchement était noté chez 31 (1,2 %) femmes dont 10 fois inférieur à 60 G/L : ce taux était significativement plus élevé qu'en cas de grossesse non compliquée (p < 0,001), Remarquons en particulier que 7 femmes sur les 25 ayant présenté un HELLP syndrome avaient un chiffre plaquettaire inférieur à 80 G/L, avec une médiane à 61 G/L (32-78 G/L).

Moins de 80 G/L dans plus de la moitié des cas de PTI

Concernant les grossesses survenant chez des femmes ayant une pathologie préexistante pouvant se compliquer de thrombopénie, les chiffres plaquettaires ont pu être mesurés chez 197 patientes. Le chiffre plaquettaire diminuait de façon significative tout au cours de la grossesse pour être à chaque trimestre significativement inférieur à celui noté en cas de grossesse non compliquée (p < 0,04). A l'accouchement, le chiffre plaquettaire était inférieur à 150G/L chez 39 femmes (19,8 %) et inférieur à 80G/L chez 17 femmes (8,6 %) avec une médiane à 48 G/L (4-77G/L). Remarquons qu'un chiffre plaquettaire inférieur à 80 G/L a été observé chez 13 femmes sur 24 (soit 54,2 %) ayant un purpura thrombopénique immunologique.


Chercher une cause lorsque la thrombopénie est inférieure à 100 G/L dans les grossesses non compliquées


Cette étude montre précisément que le chiffre plaquettaire diminue chez toutes les femmes au cours de la grossesse, même non compliquée, dès le premier trimestre, de 17 % environ si l'on estime que le chiffre plaquettaire mesuré 7 semaines après l'accouchement est dans le même ordre de grandeur que celui précédant la grossesse. Le chiffre plaquettaire est déterminé génétiquement et subit peu de variations  au cours du temps en dehors de situations pathologiques (1) ; il suit une distribution normale et les femmes ayant un chiffre dans les valeurs basses peuvent présenter un chiffre inférieur à 150G/L pendant leur grossesse même non compliquée avec un nadir lors de l'accouchement, ce qui est observé chez 9,9 % des femmes. Cette diminution du chiffre plaquettaire s’explique par un phénomène de dilution du fait de l'augmentation du volume plasmatique mais aussi par un mécanisme de séquestration au niveau des vaisseaux sinusoïdes de la rate du fait de l'augmentation fréquente de celle-ci et enfin de séquestration  placentaire. Cette étude souligne que seulement 45 femmes sur 4568 soit 1% ont présenté un chiffre plaquettaire inférieur à 100G/L en cas de grossesse non compliquée et aucune un chiffre inférieur à 60G/L. Devant une thrombopénie inférieure à 100G/L observée au cours d'une grossesse non compliquée, la recherche d'une autre cause pouvant induire une thrombopénie en dehors même de la grossesse et de ses complications s'impose donc.

Dr Sykvia Bellucci

Références
1-Buckley MF et al. Thrombosis and Haemostasis 2000;83:480-484.
2-Reese JA et coll. : Platelet Counts during Pregnancy. New Engl J Med., 2018; 379: 32-43.

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