Cancers thyroïdiens en hausse aux USA, pas vraiment des surdiagnostics

Aux USA, l’incidence des cancers de la thyroïde a bondi de 211 % au cours de ces 4 dernières décennies, essentiellement du fait d’une hausse des cancers papillaires thyroïdiens (CTP), les plus fréquents mais aussi les plus agressifs. Plusieurs éléments suggèrent qu’il s’agit d’une réelle augmentation d’incidence et pas uniquement de surdiagnostics de tumeurs indolentes et de petite taille. Parallèlement a été constatée une hausse significative de la mortalité liée à ce type de cancers depuis les années 1980, d’environ 0,7 % par an (p < 0,001).

Afin de préciser plus finement les variations d’incidence et de mortalité en fonction des données démographiques et des caractéristiques tumorales lors du diagnostic une équipe s’est penchée sur le registre des cancers SEER-9 (Surveillance, Epidemiology and Results -9) qui couvre au moins 10 % de la population US. L’analyse des décès a concerné la période 1994- 2013 et celle des diagnostics a porté sur une période plus longue, allant de 1974 à 2013. Les cancers thyroïdiens ont été classés selon leur type histologique (papillaire, folliculaire, médullaire, anaplasique ou autre) et en fonction de leur stade (localisé, régional ou métastatique puis, à partir de 2004,  stade I à stade IV). Tous les taux d’incidence et de mortalité ont été ajustés sur l’ensemble de la population US dans l’année 2000 et exprimés pour 100 000 personnes-années (PA). Leurs modifications annuelles ont été calculées par régression linéaire logarithmique.

Augmentation de l’incidence et de la mortalité spécifique en 40 ans

Au total 77 276 cancers thyroïdiens ont été répertoriés. On note une majorité de femmes : 75 % (n = 58 213) et de Blancs : 82 % (n = 63 479). L’âge moyen au moment du diagnostic (DS) était de 48 (16) ans. Le type histologique le plus fréquent est le CPT (84 %) suivi du cancer folliculaire (11 %). Pour l’ensemble de la cohorte, il y a eu 2 371 décès spécifiques (57 % chez les femmes et 81 % parmi les Blancs). Globalement, les formes mortelles ont été plus souvent le fait de tumeurs de taille importante ou à un stade avancé, chez des malades âgés et de type autre que le CPT. Le délai moyen entre diagnostic et décès était alors de 25 mois mais il faut remarquer que 19 % des cancers ont eu une longue évolution de plus de 10 ans (27 % en cas de CPT).

Sur l’ensemble de la période étudiée, le taux d’incidence est passé de 4,56 /100 000 PA (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 4,40- 4,71) pour la période 1974- 1977 à 14,42/100 000 PA (IC : 14,20- 14,64) durant les années 2010- 2013, soit une augmentation moyenne de 3,6% /an (IC : 3,2- 3,9). La hausse la plus sensible a été observée dans les années 1997-2009, de 6,7 % (IC : 6,1-7,2) puis il y a eu un net ralentissement durant la période 2009- 2013. L’augmentation la plus notable a concerné les CPT, avec une variation annuelle de 4,4 % (IC : 4,0- 4,7 %). Elle est moins marquée pour les cancers folliculaires : 0,6 % (IC : 0,2- 0,8 %) et pour les cancers médullaires : 0,7 % par an (IC : 0,2- 1,1 %). Point à souligner, durant les dernières années 2009- 2013, on ne relève pas d’augmentation significative de l’incidence des CPT de petite taille, de moins de 2 cm ou de stade I mais la hausse persiste pour les tumeurs les plus volumineuses ou à extension locorégionale, voire métastatique.

Dans le même temps, on note une augmentation globale de la mortalité en fonction de l’incidence des cancers thyroïdiens d’environ 1,1 % par an (IC : 0,6- 1,6 %), passant de 0,40/100 000PA entre 1994-1997 à 0,46/100 000 PA entre 2010-2013. Cette augmentation concerne plusieurs sous-groupes de population dont les femmes, les Blancs et les Noirs, les plus de 70 ans. Elle affecte aussi toutes les formes de tumeurs thyroïdiennes, de moins ou plus de 2 cm.

Rôle possible des facteurs environnementaux

L’apport essentiel de ce travail est donc la mise en évidence d’une augmentation significative de la mortalité, rapportée à l’incidence, entre 1994 et 2013, d’environ 1,1 %/an pour l’ensemble des cancers thyroïdiens et de 2,9 % pour les CPT diagnostiqués à un stade avancé. Ces résultats vont contre l’hypothèse d’une simple augmentation d’incidence des CPT par surdiagnostic de petites tumeurs grâce au recours plus fréquent à l’échographie de la thyroïde et aux biopsies à l’aiguille fine. Cette hausse pourrait être en rapport avec des facteurs environnementaux particuliers. Parmi ces derniers, l’exposition aux radiations ionisantes dans l’enfance est avancée en priorité, elle-même liée à la hausse très considérable des examens d’imagerie médicale. Il est, toutefois, troublant, de constater que les cancers avec réarrangement RET/PTC, donc avec signature radique, sont paradoxalement en baisse. L’obésité et les modifications de la consommation tabagique peuvent aussi intervenir, médiées par l’insulinorésistance, les hormones thyroïdiennes ou encore les œstrogènes. Enfin, il faut citer le rôle délétère possible des perturbateurs endocriniens, comme les pesticides ou le bisphénol A mais, à ce jour, les preuves tangibles de leur action sont encore manquantes. Au plan thérapeutique, la mortalité en hausse des CPT à un stade avancé invite à la mise en œuvre de traitements agressifs, multidisciplinaires, associant chirurgie, iode radio actif, voire thérapeutiques systémiques telles que le sorafénib ou le lenvatinib.

Plusieurs réserves doivent cependant être émises. Au plan physiopathologique, en l’absence d’éléments probants, le rôle des modifications environnementales et/ou du style de vie sur l’incidence accrue des tumeurs thyroïdiennes ne peut être que suggéré. Aucune donnée n’a été recueillie sur les modalités thérapeutiques mises en œuvre, pouvant, en soi, avoir un impact sur la mortalité. L’incidence des CPT a pu être mal estimée. Enfin, ces résultats ont été basés sur un nombre de décès relativement réduit, limitant la puissance statistique de l’étude. Il est donc indispensable de poursuivre ces observation les prochaines années, afin de voir si les tendances observées actuellement perdurent.

En conclusion, parmi les patients US chez qui un diagnostic de cancer thyroïdien a été posé entre 1974 et 2013, il a été constaté une augmentation globale de l’incidence de ces tumeurs d’environ 3 % par an, avec, plus particulièrement, une augmentation de l’incidence et de la mortalité des CPT à un stade avancé. Ces données sont en accord avec une réelle hausse de la survenue, aux USA, des cancers thyroïdiens ces dernières décennies.

Dr Pierre Margent

Référence
Lim H et coll. : Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the US, 1974- 2013. JAMA. 2017; 317 ; 13: 1338- 1348.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (1)

  • Iatrogène

    Le 21 avril 2017

    Il est effectivement difficile de conclure. D'autres publications à partir des mêmes chiffres concluent au contraire que l'augmentation des cancers de la thyroïde est due au surdiagnostic et non à des facteurs environnementaux :
    Article de Gilbert Welche dans le Jama 10 mai 2006 :Sur la période 1973- 2002 l'incidence passe de 3.6/ 100 000 /an à 8.7/100 000 /an avec 87% de formes < 2cm et une mortalité stable de 05/100 000/an
    Un article plus récent dans le Lancet Oncology de mai 2014 par l'équipe du Pr Laura Esselman
    Incidence passe de 4.9/100 00 en 1979 à 14.4 / 100000 en 2009, chiffres compatibles avec la dernière publication du Jama.
    Ils constatent au contraire des auteurs que vous citez, une baisse de la mortalité qui passe de 0.56 pour 100 000 à 0.52.
    Si tous les auteurs sont d'accord pour dire que l'augmentation concerne les formes papillaires, les auteurs du Lancet Oncology considèrent qu'il s'agit des "most indolent histological type", conclusion totalement inverse de la publication de l'équipe de H Lim.
    On pourrait citer d'autres publications dont les conclusions sont à l'opposé du travail que vous citez.
    On retrouve cette opposition entre partisans des facteurs environnementaux et partisans des surdiagnostics pour expliquer l'augmentation de l'incidence des cancers du sein et de la prostate.
    Il est probable que la vérité est entre ces 2 affirmations : ainsi pour le cancer du sein, le dépistage mammographique a contribué à l'explosion du surdiagnostic des petits cancers et des canalaires in situ, mais durant la même période l'exposition au THM à joué un rôle indiscutable dans cette augmentation d'incidence qui a baissé ultérieurement parallèlement à la baisse des prescriptions.

    Donc en épidémiologie il faut être d'une grande prudence pour interpréter les chiffres.
    Pour en revenir à la thyroïde, quelle que soit la conclusion, on peut affirmer que l'augmentation est d'origine iatrogène : soit par surdiagnostic, soit par exposition aux radiations ionisantes. C'est à mon sens la conclusion qu'il faut retenir.

    Dr Alain Siary
    *

Réagir à cet article