Carcinome canalaire in situ du sein : la surveillance active n’est pas pour tout le monde

Le cancer canalaire in situ (CCIS) du sein est une lésion sans caractère invasif, mais il peut faire le lit d’un cancer du sein (KS) infiltrant. La mammographie de dépistage permet de déceler bien plus souvent des CCIS, sans aucun signe clinique. S’il est sur-diagnostiqué (30 % des cas), il donne lieu à des traitements inutiles, car il est préconisé de lui opposer un traitement multimodal. Pour pallier en partie ce phénomène, il est recommandé de retarder l’âge des mammographies de dépistage et de les espacer, mais aussi, en cas de découverte d’un CCIS, de n’intervenir que s’il évolue défavorablement.

Mais, cette « surveillance active » –SA- (mammographie annuelle ou semestrielle) qui évite des traitements abusifs, comporte tout de même le risque de méconnaître un KS invasif. Aussi faut-il l’écarter en cas de masse palpable et de CCIS de haut grade. Même après ces exclusions, 20 % des femmes avec CCIS de grade bas ou intermédiaire ont des KS authentiques.

Des facteurs de risque de cancer invasif

Des auteurs californiens ont cherché à déterminer les facteurs de risque de voir apparaître un KS en « surveillant » un CCIS de bas grade, et donc d’adopter une attitude plus agressive.

Ils ont constitué, à partir d’une base de données nationale, une cohorte rétrospective comprenant toutes les femmes de plus de 40 ans chez lesquelles avait été diagnostiqué, entre 1998 et 2012, un CCIS de grade bas ou modéré, et qui ont été finalement opérées.

L’objectif était de préciser quelle proportion de ces femmes présentait un KS invasif et quelles étaient leurs caractéristiques. 

Sur les 37 500 femmes concernées, 8 320 (22,2 %) se sont avérées être porteuses d’un KS. Il est constaté que l’âge (entre 40 et 59 ans), la négativité des récepteurs aux œstrogènes, le nombre et la sévérité de pathologies associées, la prise en charge dans un centre hospitalier régional ou universitaire, des revenus élevés, un grade bas plutôt qu’intermédiaire, et la présence d’une tumeur < 1 cm étaient des facteurs de risque de KS. Sur les 8 320 KS, 7 074 (85 %) ont été étiquetés stade I, mais il y a eu 10 % de stades 2, et quelques stades 3.

Les femmes présentant ces facteurs de risque ne sont pas les meilleures candidates à la surveillance active des carcinomes in situ.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Chavez de Paz Villanueva C et coll. : Factors associated with underestimation of invasive cancer in patients with ductal carcinoma in situ. Precautions for active surveillance. JAMA Surgery 2017;152 : 1007-1014.

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