Ce qui n’était pas écrit sur le corps de Lazare

Cet homme (dont vous voyez la photo en haut de cet article), un jour (il y a 1 an ? 5 ans ? 20 ans ?), a passé la porte d’un salon de tatouage, peut-être à Miami. Il a demandé que soit inscrits sur sa poitrine ces mots : « Do Not Resuscitate ». En bas à droite, on peut voir la signature de cet homme (floutée par le New England). Ne pas réanimer, en français. Et c’est encore mieux en traduction approximative : ne pas ressusciter. Cette phrase, avant les années 50 du siècle dernier, serait passée au mieux pour une marque un peu trop appuyée d’humour noir, et au pire pour un blasphème.

Aujourd’hui, ce tatouage fascinant soulève surtout les questions éthiques, et vient nous interroger sur ce que l’on ferait dans l’éventualité heureusement peu probable où l’on se trouverait dans cette situation : devoir choisir entre poursuivre ou non la réanimation chez un patient inconscient portant ce tatouage. C’est ce qui est arrivé aux réanimateurs prenant en charge cet homme de 70 ans qui a été conduit aux urgences d’un hôpital de Floride, et dont le destin était de devenir post mortem l’objet d’une lettre à l'éditeur du New England Journal of Medicine. Le caractère étrange, insolite, universel et peut-être un peu absurde du cas lui a valu d’être commenté dans la presse grand publique du monde entier.

Une volonté finalement respectée

Voici les faits : un homme de 70 ans arrive aux urgences, inconscient. Son identité est inconnue, et on retrouve une alcoolémie élevée (le résultat exact n’en est pas indiqué dans la lettre). On ne sait pas si le fameux tatouage a été découvert immédiatement (à la faveur d’un ECG, par exemple ?). On parvient néanmoins à déterminer ses antécédents médicaux : une broncho-pneumopathie chronique obstructive, un diabète, une fibrillation atriale. Quelques heures plus tard, le patient s’aggrave, et l’équipe de soins intensifs est appelée. Le patient est hypotendu, en acidose métabolique (pH 6,81). Il faut prendre une décision rapide et les médecins débutent finalement la réanimation. Ils ont ainsi fait le choix de ne pas prendre une « voie irréversible » face à « l’incertitude » comme les auteurs le soulignent dans leur publication. Le patient est donc mis sous antibiothérapie probabiliste, le remplissage est débuté ainsi que la perfusion d'amines vasopressives et la ventilation mécanique non invasive en pression positive.

Des consultants en éthique, contactés par l’équipe (en urgence ?)ont suggéré que les réanimateurs s’étaient probablement rendus coupables d’un excès de prudence, et que la volonté peu commune que le patient avait exprimée en faisant tatouer ces mots devait plaider en faveur du respect de cette requête.

Une instruction de non réanimation a donc été remplie en bonne et due forme sur la foi de ce tatouage. Le débat s’est trouvé grandement simplifié quand l’assistante sociale est parvenue à retrouver un document rédigé au préalable par le patient qui avait décidément tout fait pour que sa volonté soit respectée. L’état du patient s’est finalement à nouveau aggravé dans la nuit. Il est mort sans qu’une réanimation cardio-pulmonaire ou une intubation orotrachéale soit pratiquée.

La parabole du roi révolutionnaire

Reste la question de ce que nous ferions dans une telle situation. Un tatouage vaut-il directive anticipée ? D’un côté, si nous suivons l’avis du consultant en éthique, le tatouage traduit une volonté très forte du patient. Ce serait vraiment le comble si, en allant jusqu’à cette extrémité, vous vous retrouviez tout de même intubé et ventilé en réanimation. Le patient est même allé jusqu’à faire reproduire sa signature sous son tatouage dans l’éventualité somme toute très peu probable où il ne serait pas l’auteur de la directive.

Mais le caractère quasiment immuable du tatouage vient se heurter à la volatilité des idées humaines. Citons d’abord un exemple historique : lorsque, dit-on, Jean-Baptiste Bernadotte s’est fait tatouer « Mort aux rois » dans sa jeunesse révolutionnaire, il devait être au moins aussi sincère que lorsqu’en 1818, à 55 ans, il devint roi de Suède et de Norvège. Sans parler des prénoms d’amants éphémères, les auteurs citent un cas clinique très proches du leur. Ils rappellent l'histoire, publiée en 2012, d'un homme de 59 ans , porteur d’un tatouage « DNR » pour « Do Not Resuscitate ». Après une réanimation efficace mais allant à l’encontre de ce souhait apparent, il a révélé que cette inscription était la conséquence d’un pari de jeunesse et qu’il n’avait pas imaginé qu’elle pouvait lui coûter la vie, entre les mains de réanimateurs (trop) prompts à obéir à ces trois lettres. Faudrait-il donc rajouter la mention « lu et approuvé » au tatouage ?

« Plus de confusion que de clarté »

Cette histoire aurait-elle pu avoir lieu en France ? Jean-Marie Faroudja, Président de la section éthique et déontologie au Conseil national de l'Ordre des médecins, interrogé par l’Express rappelle que les directives anticipées doivent être écrites, signées et datées (ce qui manque dans le cas présent). Mais même en cas de directives anticipées valables, les médecins peuvent décider de ne pas les respecter dans plusieurs situations : « en cas d'urgence, les directives anticipées peuvent être mises entre parenthèses le temps de la réflexion », ce qui était le cas pour ce patient. De plus, on peut passer outre des directives anticipées qui paraissent inadaptées : « par exemple si l'on a écrit ne pas vouloir être réanimé en cas de perte de connaissance au cours d'une affection banale ». La présence d’une alcoolémie forte pourrait donc être en faveur du choix de la réanimation dans le cas présent, pour attendre que ce facteur d’aggravation assez facile à traiter (par le temps) soit éliminé. Finalement, « les médecins ont le droit de ne pas suivre les directives anticipées, à la condition qu'une procédure collégiale soit engagée avant que le médecin ne prenne sa décision », nous rappelle Jean-Marie Faroudja.

Quelle est la morale de cette histoire ? Peut-être vaut-il mieux éviter ce genre de tatouage, qui, d’après les auteurs, a apporté « plus de confusion que de clarté ». De façon plus générale, ce genre de directives, qui ont pour prétention de s’imposer à la décision médicale ne laisse pas de place à la discussion et à la compréhension de ce que cela peut signifier pour le patient. Comment considérer la décision de mourir d’un patient visiblement souffrant au moins d’une addiction, et possiblement d’un trouble de l’humeur aggravé par ses pathologies chroniques ?

Finissons enfin, comme nous avons commencé, avec un peu d’humour noir. Si l’on garde, en des circonstances sombres, un peu d’altruisme, il faut éviter ce genre de tatouage pour ne pas faire subir un moment délicat à une équipe de soins qui semble avoir traversé une discussion qu’on imagine âpre.

A moins que l’on considère le bénéfice de leur avoir fourni l'occasion d'une publication dans l’une des revues les plus prestigieuses au monde, à peu de frais. 

Dr Alexandre Haroche

Référence
GE Holt et coll. An unconscious patient with a DNR tattoo. N Engl J Med 2017; 377:2192-2193

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Vos réactions (1)

  • Différences France / Pays anglo saxons

    Le 08 décembre 2017

    Pour tout ce qui concerne les questions éthiques, les aspects juridiques différents entre France et pays anglo saxons, dont les Etats-Unis, se référer aux articles et ouvrages de Suzanne Rameix.

    Dr Marie-Ange Grondin

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