Céphalées après ponction durale : on reste sur la brèche

Composante essentielle du diagnostic rapide des processus pathologiques nécessitant une thérapeutique urgente (méningite…) la ponction durale est fréquemment pratiquée dans le service des urgences, ainsi qu’au bloc opératoire en substitution ou en complément de l’anesthésie générale.

Imprévisible, désagréable pour le patient, et pour le moins désobligeante pour l’opérateur (anesthésiste, urgentiste, radiologue…) la céphalée post-ponction durale, se voit opposer des méthodes à visée préventive par toujours avisées, qui relèvent de l’incantation ou de l’histoire de chasse. Rapportée pour la première fois par August Bier en 1898, son taux de survenue serait de 30 % et l’explication communément avancée serait celle d’une persistance de la fuite de LCR à travers la brèche.

Un véritable « headache », voire un « mal de bloc » comme il se dit au Québec, pour les opérateurs ! Le repos strict au lit et le remplissage vasculaire préventifs sont-ils en mesure d’empêcher sa survenue ?

Pour en avoir le crâne et le cœur plus légers, des auteurs se sont livrés à une revue poussée de la littérature médicale : Registre central des essais contrôlés de Cochrane, MEDLINE (1966 à février 2015), EMBASE (1974 à février 2015) et Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde (de sa création à février 2015), registre international des essais cliniques de l'OMS (jusqu'en février 2015).

L’objectif principal était la mesure de l'incidence des céphalées post-ponction durale, définies comme étant un mal de tête survenant dans les 5 jours suivant la ponction durale qui s'aggrave dans les 15 minutes qui suivent la position assise ou debout et s'améliore dans les 15 minutes qui suivent la position couchée.

Position défavorable sur le repos au lit

Vingt-quatre essais totalisant 2 996 participants ont été retenus dont 12 ont fourni des preuves de qualité moyenne dans le sens d'une augmentation de l'incidence des céphalées post-ponctionnelles lors du repos au lit, par rapport à la mobilisation immédiate (risque relatif [RR] 1,24 ; intervalle de confiance à 95 % [IC à 95 %], 1,04 à 1,48). Dix-huit essais ont fourni des preuves de qualité moyenne disant que l'alitement augmentait l'incidence des céphalées par rapport à la mobilisation immédiate (RR 1,16 ; IC à 95 %, 1,02 à 1,32).

Les analyses de sous-groupes basées sur l'indication d'une ponction durale, y compris la ponction lombaire diagnostique, la myélographie et l'anesthésie rachidienne, n'ont révélé aucune diminution de l'incidence des céphalées lors du repos au lit. Une analyse limitée à 2 essais à faible risque de biais n'a pas non plus révélé de diminution de l'incidence des céphalées post-ponctionnelles avec le repos au lit (RR 1,18 ; IC à 95 % : 0,90 à 1,54).

Le remplissage vasculaire ne fait pas son trou

Un seul essai a montré que la supplémentation liquidienne ne diminue pas l'incidence des céphalées post-ponctionnelles (RR 1,00 ; IC à 95 % : 0,59 à 1,69).

Cette méta-analyse qui par rapport aux précédentes, ajoute 4 autres études évaluant l'effet de l'alitement sur l'incidence des céphalées après une ponction post-durale, suggère que le repos au lit est inefficace. De plus, elle présente des preuves provenant d'un seul essai qu’il n’existe aucun avantage au remplissage vasculaire préventif.

Il pourrait toutefois lui être reproché :
- de ne pas reprendre une étude Cochrane de 2017 qui suggère que les aiguilles plus petites ou conçues avec des pointes atraumatiques pourraient prévenir les maux de tête, bien qu'une méthodologie incomplète empêche l'interprétation du risque de biais dans plusieurs de ces études.
- de ne pas citer une autre méta-analyse qui rapporte que l'orientation du biseau parallèlement aux fibres longitudinales de la dure-mère pourrait réduire l'incidence des céphalées, bien que cette revue systématique n'ait pas évalué la qualité des études incluses.
- de ne pas citer l’intérêt de la réinsertion du stylet avant le retrait de l'aiguille.

Bref, restons sur la brèche car le sujet va encore faire couler beaucoup d’encre et de LCR…

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
April MD, Long B : Does Bed Rest or Fluid Supplementation Prevent Post-Dural Puncture Headache? Ann Emerg Med. 2018; 71: e55-e57. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.12.011.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (2)

  • Une question

    Le 14 mai 2018

    Quid du "blood patch"?

  • Pour annoncer une étude en cours

    Le 14 mai 2018

    Très intéressant pour l'amélioration des soins infirmiers. Un essai clinique multicentrique financé par le PHRIP est en cours https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02859233 pour évaluer l'intérêt de l'hyperhydratation orale après une PL. Il permettra de compléter les données de l'étude citée (Dieterich M, 1988) qui présentait plusieurs limites. Cette étude de non infériorité souhaite démontrer l'inefficacité de ces conseils et ainsi simplifier la prise en charge post PL et améliorer le confort du patient.

    Emmanuelle Cartron

Réagir à cet article