Covid-19, faut-il avoir peur des IPP ?

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) qui figurent parmi les médicaments les plus prescrits au monde sont associés à divers évènements indésirables plus ou moins prouvés, parmi lesquels s’inscrivent les infections intestinales notamment bactériennes, occasionnellement virales. Le lien de causalité n’a pu être formellement établi, mais il est vrai qu’une méta-analyse et certains essais randomisés plaident en faveur de cette association qui s’expliquerait par un de leurs effets pharmacologiques : la diminution de la sécrétion des anions chlore conduisant à une hypochlorhydrie plus que l’élévation du pH gastrique favoriserait les infections intestinales tout en altérant la qualité et la diversité du microbiote intestinal.

La prise d’IPP en période de pandémie de Covid-19 pourrait-elle augmenter le risque de contracter cette infection ? Une lettre à l’éditeur publiée le 7 juillet 2020 dans l’American Journal of Gastroenterology suggère cette possibilité, biologiquement plausible eu égard au tropisme gastro-intestinal du SARS-CoV-2. La prévalence élevée des symptômes digestifs au cours de la Covid-19, tout autant que l’excrétion fécale du virus et la présence abondante du récepteur de l’ECA2 (enzyme de conversion de l’angiotensine 2) au sein de l’intestin sont autant d’éléments troublants.

S’y ajoutent le rôle majeur de l’intestin dans l’immunité cellulaire et sa réceptivité aux germes les plus divers qui peuvent d’ailleurs transiter par lui avant d’envahir l’organisme ou, dans le cas du SARS-CoV-2, le poumon.

Une association dose-dépendante

L’étude en question est de nature transversale, puisqu’elle a comparé des sujets exposés et non exposés aux IPP dans le cadre d’une enquête nationale menée aux Etats-Unis en plein cœur de la pandémie. Entre le 3 mai et le 24 juin 2020, 53 130 participants ont été recrutés par le biais d’internet pour répondre à un questionnaire portant notamment sur l’existence ou non d’une infection par le SARS-CoV-2 et l’exposition aux IPP en précisant dose et durée.

Au sein de cet échantillon, 3 386 d’entre eux (6,4 %) ont fait état d’un test RT-PCR positif permettant d’affirmer le diagnostic de Covid-19. Les analyses multivariées par régression logistique ont établi une association significative entre la prise d’IPP et le risque de Covid-19, la relation étant plus ou moins de type dose-effet. Ainsi, par rapport à l’absence d’exposition aux IPP, l’odds ratio (OR) de Covid 19 a été estimé à 2,15 (intervalle de confiance à 95 %, 1,90-2,44) en cas de prise unique quotidienne, et à 3,67 (IC 95 %, 2,93-4,60) avec deux prises quotidiennes, ceci après ajustement selon de nombreux facteurs de confusion potentiels, notamment cliniques et sociodémographiques. Aucune relation de ce type n’a impliqué les antagonistes des récepteurs de l’histamine.

Les limites de cette étude cas-témoins sont évidentes : si l’association entre l’exposition aux IPP et le risque de Covid-19 ne saurait être démentie, le lien de causalité n’est pas établi, la plausibilité biologique n’étant pas suffisante pour emporter la conviction, pas plus d’ailleurs que l’ébauche de relation dose-effet. L’enquête en ligne par le truchement d’internet est une autre limite potentielle, le questionnement en face à face restant la référence dans les études épidémiologiques.

Ces résultats et les hypothèses qu’ils suscitent sont cependant l’occasion de rappeler que la prescription d’IPP doit se limiter aux indications validées et tenir compte du rapport bénéfice/risque en utilisant les doses efficaces les plus faibles possibles : une attitude qui vaut pour toutes les classes thérapeutiques…

Dr Philippe Tellier

Référence
Almario CV et coll. : Increased risk of Covid-19 in users of proton pump inhibitors. Am J Gastro Enterol., 2020 ; publication avancée en ligne le 7 juillet.

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