De la fluoxétine après un AVC, plutôt déprimant !

De nombreuses études ont suggéré que la prescription de fluoxétine dans les suites d’un accident vasculaire cérébral apportait un bénéfice, y compris sur le pronostic moteur. Il est suspecté que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ont un effet positif sur la plasticité cérébrale, et favorisent ainsi le rétablissement des patients. L’une de ces études, l’étude FLAME, parue en 2011 et portant sur 118 patients montrait que les patients autonomes 90 jours après un AVC étaient nettement plus nombreux dans le groupe traité par fluoxétine (26 % contre 9 % dans le groupe placebo, p = 0,015). Ces données prometteuses n’ont pas modifié les recommandations de prise en charge de l’AVC, mais ont probablement contribué à une prescription plus fréquente des antidépresseurs dans ce contexte.

Un peu moins de dépression et un peu plus de fractures

Dans le Lancet, la plus grande étude (et de loin) sur la question vient de paraître : l’étude FOCUS, pour Fluoxétine Or Control Under Supervision. Il s’agit naturellement d’un essai contrôlé randomisé en double aveugle contre placebo, réalisé dans 103 hôpitaux du Royaume-Uni, et portant sur 3 127 patients hospitalisés pour un AVC ischémique ou hémorragique et présentant une séquelle motrice : 1 564 patients ont reçu la fluoxétine à 20 mg durant 6 mois, et 1 563 ont reçu le placebo correspondant. Le traitement était débuté dans les 2 à 15 jours après l’évènement.

La répartition des patients en fonction du score de Rankin modifié, critère de jugement principal évalué à 6 mois, était identique dans les deux groupes (p = 0,439). De même, la probabilité de rester autonome (score de Rankin 0 à 2) s’est avérée identique dans le groupe traitement par rapport au groupe placebo (Odds ratio OR = 0,955, intervalle de confiance à 95 % IC95 : 0,812-1,123). La fréquence des dépressions nouvellement diagnostiquées au cours des 6 mois de suivi était légèrement moindre parmi les patients traités par fluoxétine (13,43 % contre 17,21 %, p = 0,0033). En revanche, les patients traités avaient un risque accru de fracture osseuse (2,88 % contre 1,47 %, p = 0,0070). Il n’y a eu aucune différence sur le plan de la survie (p = 0,4819).

Un résultat sans appel

La conclusion de cette large étude, très bien menée sur le plan méthodologique, est donc claire : il n’y a apparemment aucun bénéfice à proposer systématiquement de la fluoxétine après un AVC. Même l’effet sur l’humeur semble marginal, et le traitement apparaît de plus comme potentiellement dangereux en favorisant le risque de fracture. Certes, l’étude n’a pas évalué le pronostic moteur des patients, mais le score de Rankin semble être un critère de jugement largement aussi pertinent. L’analyse des résultats dans des sous-groupes pré-spécifiés ne permet pas non plus d’identifier de situation particulière dans laquelle cette stratégie se révélerait plus avantageuse. En somme, malgré les espoirs suscités par cette molécule, il n’y a aucune indication aujourd’hui à prescrire de la fluoxétine après un AVC en dehors d’un épisode dépressif avéré.

Dr Alexandre Haroche

Références
Dennis M, Mead G, Forbes J, Graham C, Hackett M, Hankey GJ, et coll. : Effects of fluoxetine on functional outcomes after acute stroke (FOCUS):apragmatic, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet, 2019; 393(10168):265-74.

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Vos réactions (2)

  • Et le risque hémorragique sous IRS ?...

    Le 19 février 2019

    Une étude britannique, certes...

    Et avec un nombre impressionnant de "proposita" (1 564 patients / 103 hôpitaux du Royaume-Uni).
    On nous parle de fractures (2,88 % contre 1,47 %, p = 0,0070), comme risque essentiel paraît-il mais, quid du risque hémorragique sous IRS, sachant que l'étude concernerait tant les AVC hémorragiques que les AVC ischémiques ?

    Qui prendrait le risque de proposer pour une "étude" (ou pas), à un patient venant de faire un AVC hémorragique (dès le deuxième jour de l'événement en plus !) d'être placé un peu trop systématiquement sous un IRS comme la fluoxétine ?

    On aimerait en savoir plus sur ce sujet, puisque nos déterminants essentiels de prescription infra-Manche (chez nous quoi) restent soumis à la dimension "bénéfices/risques".

    Une étude où l'on retrouve écrit en l'occurrence :
    "aucune différence sur le plan de la survie (p = 0,4819)".

    Ben là, j'entrevois un gros souci...

    Dr Fréderic Lascoutounax

  • Neuroplasticité et AVC

    Le 27 février 2019

    A ce jour il ne semble pas qu'une molécule plutôt qu'une autre n'ait un avantage particulier sur la neuroplasticité. Chez les patients déprimés et traités au long cours, ce bénéfice n'est acquis que si les symptômes cibles sont traités et stabilisés. En revanche, compte tenu de leur modes d'action, les effets sur la neuroplasticité ne sont effectifs qu'après un long délai. Des études déjà anciennes ont montré que les patients traités par antidépresseur bien avant la survenue d'un AVC pouvaient statistiquement en tirer bénéfice et on peut penser que les proposer lors de la survenue d'un AVC n'a guère d'avantages car l'amélioration de la neuroplasticité n'est pas encore survenue.
    Débat ouvert.

    Dr Gilles Nakab

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