Dépistage de l’anévrysme de l’aorte abdominale, l’ombre du surdiagnostic

Quatre essais randomisés publiés dans les années 80 et 90 ont largement contribué au développement du dépistage systématique de l’anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) aux États-Unis et dans certains pays d’Europe. L’étude la plus récente suggérait qu’une telle stratégie permettait de réduire de 34 % le risque relatif de décéder d’un AAA, ce qui, en valeur absolue, correspond à 0,3 point de pourcentage. En d’autres termes, pour éviter 30 décès, 10 000 sujets devaient être soumis au dépistage, à l’époque où ces essais ont été publiés. Or il s’avère qu’entre temps, l’incidence de l’AAA a considérablement diminué dans les pays concernés… de plus de 70 % : c’est le cas notamment du Royaume-Uni et de la Suède. Cette évolution tiendrait à une maîtrise plus stricte des facteurs de risque cardiovasculaire, plus particulièrement du tabagisme chronique. De surcroît, les essais dont il est question comportaient une hétérogénéité certaine, puisque deux d’entre eux avaient conclu à l’inefficacité du dépistage de l’AAA.

Ces constatations amènent à revoir d’un œil critique le rapport bénéfice/risque de cette stratégie, lequel a tout lieu d’avoir changé au fil du temps : le surdiagnostic avec en corollaire le traitement inapproprié n’épargne pas l’AAA car la cure chirurgicale des formes asymptomatiques n’est en rien synonyme d’un bénéfice pour un patient qui ne demandait rien à personne. C’est d’ailleurs là une des limites intrinsèques de nombre de gestes ou attitudes systématiques prônés depuis des lustres en médecine, sans véritable remise en question.

Une réévaluation opportune

Bref, il était temps de réévaluer le rapport bénéfice/risque du dépistage de l’AAA au sein de la population générale, pour le plus grand bien de l’individu et de la société et c’est là l’objectif d’une étude suédoise qui a reposé sur la consultation de registres. Il faut rappeler que la stratégie en question s’est généralisée dans ce pays entre 2006 et 2015. Quels sont les effets constatés en termes de mortalité, de surdiagnostics et d’interventions chirurgicales ? 

La cohorte étudiée se compose de deux groupes d’hommes, âgés d’au moins 65 ans, recrutés entre 2006 et 2009 : les uns se sont pliés au programme de dépistage de l’AAA, les autres non, en sachant que les deux groupes ont été appariés par l’âge. Par ailleurs, une étude nationale portant sur tous les hommes âgés de 40 à 99 ans, entre le 1er janvier 1987 et le 31 décembre 2015, a permis d’observer les tendances d’une manière plus globale.

Un ajustement selon les facteurs de confusion a été effectué au travers d’une pondération des analyses par un score de propension. Ce dernier a été obtenu par une régression logistique multiple qui a pris en compte les variables suivantes : année de la cohorte, statut marital, niveau socio-éducatif, revenus et diagnostic d’AAA connu à l’état basal. Un autre ajustement d’attrition différentielle a été effectué au travers de la probabilité inverse d’être encore dans la cohorte six années après le dépistage.

Une baisse drastique de la mortalité liée aux AAA …

La mortalité imputable aux AAA chez les hommes de 65 à 74 ans, est passée de 36 à 10 pour 100 000 entre le début des années 2000 et 2015. Cette baisse drastique a été observée dans tous les comtés du pays, que ceux-ci aient ou non instauré un programme de dépistage systématique. Au terme de six années d’un tel programme, une réduction non significative de la mortalité par AAA a été mise en évidence, l’odds ratio ajusté (ORa) étant en effet estimé à 0,76 (intervalle de confiance à 95 %, IC, 0,38-1,51). En d’autres termes, deux participants sur 10 000 (IC, -3 à 7) auraient évité le décès grâce au dépistage qui, par ailleurs, a été associé à des effets collatéraux, pour leur part, significatifs : (1) augmentation du risque de diagnostic : ORa 1,52, IC 1,16-1,99; p = 0,002 ; (2) en corollaire, risque accru de cure chirurgicale pas nécessairement justifiée : ORa 1,59 ; IC 1,20-2,10; p = 0,001). Autrement dit, pour 10 000 sujets, 49 surdiagnostics (IC, 25-73), avec dans 19 cas opérés selon le contexte et les comorbidités (IC, 1-37), un geste chirurgical loin d’être anodin qui aurait pu être évité.

Cette étude suggère que le dépistage systématique de l’AAA en Suède ne contribue que fort peu à la baisse de mortalité imputable à celui-ci. La régression majeure du tabagisme dans ce pays pourrait expliquer en grande partie ce progrès. Le rapport bénéfice/risque du dépistage de l’AAA apparaît des plus minces avec l’approche statistique sophistiquée mise en œuvre pour traiter les données. Une réévaluation des pratiques actuelles mérite d’ores et déjà d’être envisagée dans les pays qui pratiquent ce dépistage dans la population générale. Ailleurs, une réflexion s’impose pour le moins…

Dr Peter Stratford

Référence
Johansson M et coll. : Benefits and harms of screening men for abdominal aortic aneurysm in Sweden: a registry-based cohort study. Lancet 2018 ; 391 : 2441-2447.

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