Des corticoïdes ou pas pour les petits enfants qui sifflent

Le problème du traitement des épisodes de sifflement expiratoire (wheezing, W) chez les tout-petits (« toddlers » T) se pose fréquemment en pratique clinique courante, la moitié des enfants d’âge préscolaire présentant au moins une manifestation de ce type au cours de leur jeune vie. Dans cette tranche d’âge, le contrôle des symptômes d’asthme est plus difficile avec souvent des consultations aux urgences. Malgré tout, la majorité des cas n’évolue pas vers un asthme persistant. L’un des facteurs de risque est l’existence d’antécédents allergiques familiaux ou un terrain atopique comme une dermatite. Les corticoïdes oraux (CO) sont souvent utilisés pour traiter les épisodes de W, en extrapolant les résultats favorables obtenus chez les enfants plus âgés, sans preuve formelle de leur efficacité.

Des pédiatres canadiens et américains ont procédé à une revue de la littérature médicale parue entre 1990 jusqu’au début de 2018 et consacrée aux CO dans le traitement des W de la première enfance. Ils ont distingué les prises en charge à domicile ou à l’hôpital et selon le terrain allergique on non des enfants. Les auteurs ont constaté une hétérogénéité notable des publications.

Une méta-analyse de 11 études (n = 1 733) [Castro-Rodriguez] portant sur cette population préscolaire atteinte d’un asthme aigu modéré ou de W récurrent, a montré une diminution du taux d’hospitalisation si les CO étaient administrés aux urgences et une baisse des besoins de nouvelles cures chez les enfants hospitalisés mais une augmentation du taux d’hospitalisation lorsque des CO étaient prescrits (par comparaison à un placebo) en médecine ambulatoire. La majorité des études n’a pas objectivé de différence dans la durée des hospitalisations.

Un travail prospectif [Grant] sur 1 an, prednisone vs placebo, n’a pas mis en évidence de différences dans le nombre de crises entraînant une hospitalisation ni dans le nombre de jours d’hospitalisation ; à l’inverse, davantage de consultations aux urgences ont été constatées dans le groupe CO. Cependant, ces travaux n’ont pas tenu compte de la variété des étiologies. Une autre étude randomisée [Oommen] a réuni 217 T dont le tiers était allergique et qui avait débuté un W à la suite d’une infection virale. Parmi ceux qui avaient contracté une nouvelle infection, il n’a pas été enregistré de différences de symptômes entre les deux groupes.

Pas de bénéfice évident

Au total, ces études n’ont pas démontré l’efficacité des CO dans le traitement en externe des épisodes de W des préscolaires.

A l’hôpital, un autre essai randomisé [Panikar] a porté sur 700 enfants de 10 à 60 mois atteints d’une infection virale en majorité pour la 1ère fois qui ont été traités par prednisolone 5 jours vs placebo. La CO n’a pas raccourci la durée d’hospitalisation. Le résultat a été identique pour un sous-groupe de 124 enfants à risque d’asthme allergique. Enfin, un nouvel essai [Foster] a porté sur 605 enfants vus aux urgences pour W au cours d’une infection virale ; 70 % avaient eu des épisodes identiques et 62 % des antécédents familiaux d’asthme. La CO 3 jours a raccourci le temps de séjour hospitalier.

Au total, ces études sont marquées par une hétérogénéité des patients qui limite l’interprétation mais on peut en conclure l’absence de bénéfice évident en particulier en ambulatoire. De surcroît, un quart des patients pourrait souffrir d’effets secondaires de ces CO de courte durée : vomissements, troubles du comportement et du sommeil surtout augmentation de la susceptibilité aux infections. Plusieurs enquêtes ont montré un usage important des CO en médecine ambulatoire.

Cette revue de la littérature n’a donc pas objectivé un bénéfice patent des corticoïdes oraux au cours des épisodes de sifflement expiratoire des petits enfants. Cependant, malgré une évidence limitée, ces CO pourraient avoir une efficacité aux urgences et en hospitalisation.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Abrams EM et coll. : Use of oral corticosteroids in the wheezy toddler. J Pediatr., 2018; 201: 16-20.

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