Des IDM sans sténose dans la Covid-19

La Covid-19 n’est pas avare en complications cardiovasculaires aiguës qui vont de l’AVC aux évènements thrombo-emboliques- artériels et veineux- en passant par la myocardite. Quelles sont les particularités cliniques, angiographiques et pronostique de l’infarctus du myocarde (IDM) avec sus-décalage du segment ST -le STEMI (ST-elevation myocardial infarction)- dans ce contexte particulier ? C’est à cette question que répond une étude rétrospective italienne, réalisée en plein cœur de la Lombardie et au plus fort de l’épidémie, entre le 20 février 2020 (date du premier cas dans cette région de l’Italie) et le 30 mars 2020. Tous les hôpitaux équipés d’un service de cathétérisme cardiaque ont été mis à contribution  pour recueillir les cas les plus explicites.

24 IDM révélateurs d’une infection par SARS-CoV-2

Au bout du compte, ont été sélectionnés 28 patients (âge moyen 68 ± 11 ans ; 20 hommes) tous atteints d’un STEMI diagnostiqué sur la présence de symptômes typiques, l’élévation du segment ST ou l’apparition d’un boc de branche gauche à l’ECG. Dans 24 cas, l’IDM a représenté la première manifestation clinique de la Covid-19 et les résultats de la PCR n’étaient d’ailleurs pas connus au moment de la coronarographie. Chez les quatre patients restants, la nécrose myocardique s’est constituée au cours de l’hospitalisation alors que l’infection était connue. Dans la majorité des cas (78,6 %), c’est une douleur thoracique typique associée ou non à une dyspnée qui a constitué le symptôme inaugural. Une dyspnée isolée n’a été rencontrée que dans six cas (21,4 %). A l’échocardiographie, la fraction d’éjection du VG était < 50 % chez 60 % des patients.

Discordance entre clinique, ECG et coro dans 40 % des cas

Tous les patients ont eu une coronarographie en urgence mais aucun n’a eu de thrombolyse intraveineuse. Sur les 28 patients, une sténose de plus de 50 % a été mise en évidence sur une des artères dans 17 cas (60,7 %), et une revascularisation myocardique par angioplastie a été réalisée. Chez les onze participants restants (39,3 %), il s’agissait d’une maladie coronarienne non obstructive. Au 31 mars 2020, soit au terme d’un suivi médian de 13 jours (écart interquartile, 2-20 jours), onze patients étaient décédés (39,3 %), les autres sauf un étant sortis de l’unité de soins intensifs.

Il s’agit d’une petite série d’IDM eu égard à la population conséquente de la Lombardie, mais en pleine épidémie de Covid-19, le nombre d’urgences cardiologiques pour ce motif a considérablement diminué pour de multiples raisons dont la réorganisation profonde du système de soins.

Deux enseignements principaux ressortent de cette expérience limitée quoique signifiante : en premier lieu, un IDM transmural peut être la première manifestation de la Covid-19. En second lieu, l’absence de sténose a été constatée chez quatre patients sur dix en dépit d’un tableau ECG montrant un authentique STEMI. Dans ces conditions, il ne peut y avoir de thrombolyse IV systématique.

En période de pandémie, considérer que le virus est en cause…

Par ailleurs, comment interpréter cette discordance entre clinique, ECG et coronarographie dans 40 % des cas ? Il est difficile de répondre et l’on peut évoquer plusieurs hypothèses : IDM authentique sur lésion non sténosante ? Myocardite induite par le SARS-CoV-2 ? Dysfonction endothéliale ? Orage cytokinique à l’origine d’une souffrance myocardique plus ou moins diffuse sans qu’il y ait pour autant une myocardite stricto sensu ?

Aucune conclusion ne peut être tirée à partir d’un effectif aussi faible mais il est clair qu’en période de pandémie, l’IDM doit être pris en charge comme si le SARS-CoV-2 était en cause afin d’assurer à la fois la sécurité du patient et celle du personnel soignant, notamment lors de l’angioplastie. Le virus est toujours là même s’il circule moins dans certaines régions, et il reste bien actif dans d’autres…

Dr Catherine Watkins

Référence
Stefanini GG et coll. : ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19 Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation. 2020;141:2113–2116. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525.

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