Des progrès vertigineux dans le traitement adjuvant du mélanome

Lynn Schuchter, oncologue à Philadelphie, est spécialiste du traitement du mélanome. Et pourtant la tête lui tourne en commentant les deux essais cliniques publiés dans le dernier numéro du New England Journal of Medicine. On la comprend, et nous qui ne sommes pas spécialistes du mélanome, la tête nous tourne aussi. On sait que tout s’est accéléré à partir de 2011, et qu’actuellement huit médicaments appartenant à deux classes, les inhibiteurs de kinases et les immunothérapies, ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement des mélanomes métastatiques (stade IV).

De neuf mois à plus de deux ans

Globalement, la survie globale des patients est passée en moyenne d’environ 9 mois à plus de deux ans, et beaucoup plus pour certains, ce qui constitue un progrès remarquable. Il était logique de tester ces nouveaux traitements chez les patients en rémission après traitement d’un mélanome avec métastases ganglionnaires (stades III) qui sont à haut risque d’évolution péjorative. Pour ces traitements adjuvants (ce terme concerne aussi les mélanomes uniquement cutanés mais de mauvais pronostic), on disposait des traitements par interféron, abondamment discutés mais qu’il convient maintenant d’abandonner. En effet, les résultats commentés ici, qui concernent les associations d’anti-kinases (Long et al, NEJM 2017; 377: 1813-1823) et les immunostimulants (Weber et al, NEJM 2017; 377: 1824-1835) invitent clairement à modifier les pratiques. Madame Schuchter indique ainsi, à la lumière de ces résultats, que le nivolumab doit être actuellement considéré comme le « standard of care » des mélanomes de stade III, et ceci quel que soit leur statut BRAF. Le mot « actuellement » est important car les essais se poursuivent, notamment les essais d’associations d’immunothérapies, et pourraient amener à modifier cette attitude.

Le prix à payer

L’augmentation de survie moyenne obtenue par les nouveaux traitements du mélanome a un prix. Ne parlons pas ici du coût financier, mais on sait que celui-ci est lourd. Dans notre pays, il est décidé par la collectivité, et les négociations entre les payeurs collectifs et les firmes qui mettent au point ces traitements sont un domaine qu’il est difficile de commenter. Dans d’autres pays, une part importante de ces coûts est à la charge des patients et de leurs familles, et certains ont trouvé que la faillite personnelle et les dettes énormes étaient un prix bien élevé pour quelques mois de survie dans des conditions difficiles. Car le second prix est celui des effets secondaires. Ceux-ci sont fréquents, divers, souvent graves. On peut même penser qu’ils seront plus difficiles à supporter par des patients apparemment guéris que par des patients souffrant de métastases.

Concluons comme Mme Schuchter : même si la tête nous tourne, nous accueillons avec joie les nouveaux défis posés par les traitements innovants du mélanome.  

Dr Daniel Wallach

Références
Schuchter LM et coll. : Adjuvant Melanoma Therapy - Head-Spinning Progress.
N Engl J Med 2017; 377: 1888-1890.

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