Des statines en prévention primaire après 75 ans, pas vraiment !

En 2018, l’American College of Cardiology / l’American Heart Association (ACC /AHA) ont, dans leurs recommandations sur la prise en charge de l’hypercholestérolémie, signalé qu’il paraissait raisonnable d’initier un traitement par statines, d’intensité modérée, chez les sujets de 75 ans ou plus, dont le taux de LDL-C était compris entre 70 et 189 mg/dL, soit 1,7 à 4,8 mmol/L. Cette recommandation concerne une population d’environ 18 millions d’individus, potentiellement à risque d’effets iatrogènes liés aux statines, alors même que les preuves d’un réel bénéfice thérapeutique dans cette tranche d’âge sont très limitées. Comme il est mentionné dans les guidelines traitant de la prévention primaire chez les plus de 75 ans, les preuves issues des essais cliniques randomisés ne sont pas « robustes ». Elles alertent aussi sur la prise en compte de l’âge comme facteur de risque essentiel : « l’âge constitue un facteur de risque majeur au niveau d’une population mais ne reflète pas nécessairement le risque individuel ».

De fait, les directives nationales doivent être en accord avec les preuves fournies, ne pas être entachées de biais et rédigées avec un minimum d’ambiguïtés. Or, l’ACC/AHA signale que les niveaux de preuves en faveur d’une prévention primaire pour les sujets de 75 ans ou plus sont faibles et rien n’indique que la prise en compte d’un seuil bas de 70 mg/dL, qui serait la limite d’intervention dans cette classe d’âge, est bénéfique. Préciser les modalités des traitements et la limite d’âge est pourtant essentiel pour déterminer à quel pourcentage de la population recommander un traitement.

Pas de bénéfice prouvé

Dans 8 essais de prévention primaire chez des non diabétiques, le LDL-C initial d’entrée se situait à 140 mg/dL, voire au-delà et non à 70 mg/dL. Le seul essai où le seuil retenu a été notablement plus bas a été l’essai JUPITER, qui comprenait également, dans les critères d’éligibilité, un taux de C-Réactive Protéine ultra-sensible élevé. Dans cet essai, la moyenne d’âge des participants s’établissait à 66 ans et le taux moyen de LDL-C à l’entrée était de 108 mg/dL. La population en cause était donc plus jeune et avec un taux de LDL-C plus important que ceux mentionnés dans les recommandations de l’ACC/AHA. Or, les preuves témoignant d’un bénéfice à 65 ans ne concernent pas forcément les sujets de 75 ans ou plus et il n’existe pas, à ce jour, d’essais cliniques apportant la preuve d’un bénéfice au-delà de 75 ans.  PROSPER est le seul ayant concerné des sujets de plus de 75 ans (n = 5 804 ; moyenne d’âge à l’inclusion : 75,4 ans ; taux de LDL-C initial de 147 mg/dl, soit le double du taux proposé dans les recommandations de l’ACC/AHA). En outre, 44 % des participants (n= 2 565) étaient déjà porteurs d’une maladie cardiovasculaire (CV) et donc il ne s’agissait pas de prévention primaire mais bien de prévention secondaire. Dans le sous-groupe indemne de pathologie CV, en prévention primaire authentique, aucun bénéfice significatif n’a pu être mis en évidence sur un paramètre mixte englobant mort par coronaropathie, infarctus myocardiques et AVC ischémiques non létaux.

Sauf en cas d’hypercholestérolémie et d’antécédents CV…

L’analyse des données issues de l’ACC/AHA ne relève donc aucun bénéfice apporté par les statines chez les individus de plus de 75 ans, d’autres travaux faisant même apparaître une augmentation de la mortalité dans cette tranche d’âge. Toutefois, il importe de citer une méta-analyse incluant 28 essais cliniques qui a démontré un bénéfice propre des statines chez les patients avec une hypercholestérolémie et porteurs de maladies CV, y compris au-delà de 75 ans. A l’inverse, pour les sujets sans antécédents CV, donc en prévention primaire, il n’existe qu’une tendance à la réduction du risque, sans effet significatif net pour ceux de plus de 70 ans. Aucun essai clinique randomisé n’est disponible pour cette population mais des études observationnelles sont en faveur de la poursuite du traitement, voire même après 85 ans... La dernière catégorie concerne les sujets âgés de 75 ans ou plus, en bonne santé. Les preuves de l’efficacité des statines sont, dans ce cas, limitées ; le bénéfice est fonction à la fois de l’âge et des facteurs de risque. La décision doit être alors partagée, après un entretien sérieux avec le patient.

Les recommandations s’appuient donc sur une combinaison de preuves et d’estimations. La manière dont elles sont rédigées peut avoir une importance notable dans leur interprétation et leur application par les praticiens. L’AHA estime « qu’il peut être raisonnable » d’initier un traitement par statines chez des individus de 75 ans ou plus, dont le taux de LDL-C se situe entre 70 et 189 mg/dL. Or, pratiquement, tous les sujets de cette tranche d’âge ont un taux de LDL-C supérieur à 70 mg/dL et il pourrait, au contraire, sembler approprié de s’abstenir eu égard aux effets secondaires potentiels : myopathie, dysfonction cognitive, aggravation d’un diabète de type 2, polymédications…Le clinicien lisant ces recommandations peut donc penser qu’il importe de traiter les sujets âgés, présentant une hypercholestérolémie, au-delà de 70 mg/dL mais doit garder une pensée critique et les interpréter dans le contexte propre de son patient . Ainsi donc, la décision du recours aux statines au-delà de 75 ans doit être idéalement une décision partagée, intégrant le rapport bénéfices/risques et les préférences du malade.

Dr Pierre Margent

Référence
Skolnik N et coll. : Reexaming Recommandations for Treatment of Hypercholesterolemia in Older adults. JAMA. 2019 ; 321(13) :1249- 1250.

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