Diabète de type 2, l'insulinothérapie remise en question

La metformine est en général le premier agent pharmacologique recommandé lorsque les classiques mesures hygiéno-diététiques ne parviennent pas à contrôler un diabète de type 2. Cependant, les recommandations américaines (ADA) et européennes (EASD) autorisent le recours aux autres options, y compris l'insulinothérapie.

Une méta-analyse réalisée par une équipe française a évalué l'efficacité sur le pronostic et la sécurité d'emploi de cette option chez 18 599 diabétiques de type 2 âgés de 18 à 80 ans qui avaient été enrôlés dans 20 études randomisées contrôlées comparant insuline versus hypoglycémiants versus placebo ou mesures hygiéno-diététiques

Il s'avère que l'insuline n'apporte pas de bénéfice sur les deux critères principaux d'évaluation d'efficacité.
• Risque relatif de 1,01 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,94 à 1,09) pour la mortalité globale et de 1,00 (IC 95 de 0,91 ¬à 1,09) pour la mortalité cardio-vasculaire dans la comparaison avec les agents hypoglycémiants.
• Risque relatif de 0,92 (IC95 de 0,80 ¬à 1,07) pour la mortalité globale et de 0,95 (IC95 de 0,77 ¬à 1,18) pour la mortalité cardiovasculaire dans la comparaison avec les mesures hygiéno-diététiques ou le placebo. Aucune différence non plus sur les principaux critères secondaires évalués (événements cardiovasculaires non mortels, mortalité par cancer, complications micro ou macrovasculaires).

Sur le plan des effets secondaires, dans les études comparant insuline et hypoglycémiants, il y avait significativement plus d'hypoglycémies de tout degré de gravité (risque relatif de 2,62 ; IC95 de 2,48 ¬à 2,77) et surtout plus d'hypoglycémies sévères définies comme nécessitant l'intervention d'un tiers (risque relatif de 2,78 ; IC95 de 2,30 ¬à 3,36).

En dehors d'une réduction du recours à la photocoagulation, documentée dans l'UKPDS, il n'y a donc pas de preuves que l'insuline soit à même de prévenir les principaux événements cliniques à redouter chez les diabétiques de type 2.

Cette absence de preuve combinée à la démonstration formelle d'un risque fortement accru d'hypoglycémies sévères devrait inciter à limiter l'option insuline aux cas sans autres solutions thérapeutiques possibles.
 
Plus globalement, ces résultats reposent à nouveau la question de l'impact du contrôle glycémique pour diminuer la morbi-mortalité des diabétiques de type 2.

Dr Jean-Claude Lemaire

Référence
Erpeldinger S et coll. : Efficacy and safety of insulin in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Endocr Disord 2016 ; 16 : 39.

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Vos réactions (3)

  • Une intuition confortée!

    Le 09 août 2016

    Médecin généraliste à la retraite, j'ai toujours eu le sentiment que beaucoup de diabètes type 2 qu'on "collait" à l'insuline à l'hôpital, n'y gagnaient que des inconvénients et revenaient aux hypoglycémiant oraux. Mais c’est juste une impression…
    B. Rougier

  • Poser les bonnes questions

    Le 09 août 2016

    L'insuline est administrée pour faire baisser la glycémie et le taux d'Hba1c. Donc, la vraie question qui doit être posée est: l'insuline arrivera-t-elle à faire baisser ce taux ? Si la réponse est oui, alors cela signifie que faire baisser l'HBa1c ne suffit pas à préserver des risques cardio-vasculaires. Si la réponse est non, c'est à ce moment là qu'on peut parler d'inefficacité de l'insulinothérapie puisque l'objectif n'est pas atteint. Cet article ne donne pas de réponse à la vraie question.

    L.Boulanouar

  • Quand faut-il prescrire de l'insuline ?

    Le 09 août 2016

    Il ne faut faire appel à une insulinothérapie que lorsqu'il est prouvé que le pancréas ne produit plus d'insuline, c'est-à dire quand il n'y a plus de sécrétion de C.Peptide. On peut être amené à faire ce dosage quand des patients commencent à maigrir sans raison et qu'ils sont anormalement fatigués. Ces cas, assez rares, nécessitent alors un traitement de type diabète de type 1.
    Dans certains cas, quand on n’arrive plus à équilibrer des patients malgré un traitement optimal et un régime correct, on peut être amené à donner de petites doses d'insuline lente.
    Il est étonnant que ces notions pourtant élémentaires n'est pas été abordées dans cet article.

    Docteur Guy Roche, ancien interniste

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