Diverticulite aiguë non compliquée, la fin de l’antibiothérapie

La diverticulite est une affection digestive très couramment rencontrée dans les services d’urgences. De 45 à 85 ans et plus, on trouve des diverticules dans 30 à 60 % des cas respectivement. De fait, jusqu'à un quart de ces personnes auront un épisode de diverticulite aiguë (DA) au cours de leur vie. Ces dernières années, plusieurs études ont remis en cause l’indication des antibiotiques dans les formes bénignes de cette inflammation diverticulaire. Alors que le traitement ambulatoire de la diverticulite aiguë non compliquée s'est avéré efficace et sûr, ce résultat est-il valable si un patient ne reçoit pas d'antibiotiques ?

Une étude espagnole a été conçue pour déterminer si les antibiotiques étaient nécessaires pour traiter une DA légère. Les auteurs ont recruté 893 patients dans 15 unités de chirurgie colorectale dans des hôpitaux secondaires et tertiaires de soins aigus en Catalogne. Pour identifier avec précision les cas bénins, ils ont utilisé le scanner abdominopelvien et les critères de Neff modifiés. Seuls les stades 0 (diverticulite non compliquée comportant une diverticulose avec épaississement de la paroi colique et une infiltration de la graisse péri-colique) ont été retenus. Les stades 1 (diverticulite localement avancée avec pneumopéritoine localisé sous forme de bulles d'air et/ou: abcès < 4 cm) et stades ultérieurs 2-3 avec abcédation intra-abdominale et 4 avec péritonite ont été exclus.

Non-infériorité pour l’approche sans antibiotiques

Les participants atteints de DA légère ont été randomisés en 2 bras. Dans le groupe expérimental non antibiotique (Non ATB), les patients ont reçu l’association per os ibuprofène 600 mg + paracétamol 1 000 mg toutes les 8 heures. Dans le groupe antibiotique (ATB), les patients avaient la même association + amoxicilline-acide clavulanique 875/125 mg toutes les 8 heures. Des contrôles cliniques ont été effectués à 2, 7, 30 et 90 jours. Le critère d'évaluation principal était l'admission à l'hôpital. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient le nombre de visites aux urgences, le contrôle de la douleur et la chirurgie d'urgence dans les différents bras. Quatre cent quatre-vingts patients répondant aux critères d'inclusion ont été assignés au groupe non-ATB (n = 242) ou au groupe ATB (n = 238). Les taux d'hospitalisation ont été les suivants : groupe ATB 14/238 (5,8 %) et groupe non ATB 8/242 (3,3 %) [différence moyenne 2,58 %], confirmant la marge de non-infériorité. Nouvelles visites au service d’urgence : groupe ATB 16/238 (6,7 %) et groupe non ATB 17/242 (7 %) (différence moyenne -0,3). Mauvais contrôle de la douleur après 2 jours de suivi : groupe ATB 13/230 (5,7 %), groupe non ATB 5/221 (2,3 %) (différence moyenne 3,39).

Cet essai contrôlé randomisé prospectif espagnol de non-infériorité n'a porté que sur les patients présentant une première diverticulite mineure sans abcès ni pneumopéritoine localisé imposant alors un avis chirurgical et la mise sous antibiotiques par voie parentérale. Sur les 893 patients initiaux, 325 ont été exclus compte tenu de comorbidités. Les auteurs n’ont pas trouvé de différence statistiquement significative entre les bras antibiotiques et sans antibiotiques de cet essai. Ils n'ont pas non plus trouvé de complications ou d'effets indésirables supplémentaires par rapport aux traitements standard actuels. En outre, le traitement ambulatoire de cette affection s'est avéré sûr et efficace sans perte de chance ni décès.

Recommandations françaises

Les recommandations françaises sur la prise en charge de la diverticulite colique et ses complications ont été réactualisées en 2018. Plusieurs études et une méta-analyse ont bien montré que la prise en charge ambulatoire était faisable et économique pour les stades 0 et Ia de la classification de Hinchey modifiée qui est équivalente au stade I radiologique de celle de Neff. Le traitement repose sur des antalgiques, une mise au repos du tube digestif limitée sans nécessairement rester à jeun. La place des AINS n’est pas consensuelle, car ils sont accusés de favoriser le déclenchement de la DA. Le traitement antibiotique, actuellement remis en cause, n’est donc pas systématiquement recommandé en première intention.

En revanche, en cas de non réponse au traitement symptomatique simple, souvent réalisé sans AINS, le traitement antibiotique(Amoxicilline/Acide Clavulanique) peut être introduit par voie orale pour une durée limitée inférieure à 7 jours. Bien entendu, les patients qui présentent des facteurs de risque (traitement immunosuppresseur, score ASA>3 et grossesse) ou une comorbidité significative doivent faire l’objet d’une attention particulière, tant pour le traitement antibiotique introduit plus précocement que sur les conditions d’hospitalisation. La coloscopie secondaire n’est pas systématique et doit être réservée aux seuls patients à risques de cancer colorectal.

En conclusion, l'étude espagnole DINAMO démontre que le traitement ambulatoire sans antibiotiques de la diverticulite aigue légère n'est pas inférieur au traitement antibiotique standard en termes d'admission à l'hôpital, de taux de nouveau passage aux urgences ou de récupération ultérieure. Il n'y a pas eu de complications supplémentaires ou d'effets indésirables graves par rapport au traitement antibiotique standard actuellement non recommandé chez les patients sans comorbidité.

Cette étude confirme donc une nouvelle approche thérapeutique sûre et efficace qui offre les avantages économiques des soins ambulatoires sans les inconvénients des antibiotiques.

Dr Sylvain Beorchia

Référence
Mora-López, Laura PhD∗; Ruiz-Edo et coll. : Efficacy and Safety of Nonantibiotic Outpatient Treatment in Mild Acute Diverticulitis (DINAMO-study), Annals of Surgery: 2021 ; 274 : e435-e442 doi: 10.1097/SLA.0000000000005031

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Vos réactions (4)

  • Médicaments "doux"

    Le 26 janvier 2022

    Il est toujours à regretter que les médicaments doux ne soient pas envisagés dans un cadre hospitalier. Par expérience personnelle, les argiles sont particulièrement intéressantes pour panser les zones enflammées sans résorption intestinale. Idem pour la correction du microbiote.

    Guy Barral (pharmacien)

    Il n'arrive à l'hôpital que ce qui n'a pas été soigné préalablement, par auto-médication, par le pharmacien, par le généraliste, ou le spécialiste de ville. C'est bien loin de représenter l'ensemble des cas de figure. Malheureusement ce n'est pas ce qui sert à identifier les produits de première intention.

  • Un peu de marqueurs d'infection aigue ?

    Le 26 janvier 2022

    J'ai parcouru l'article avec intérêt. Je reste un peu perplexe sur l'absence d'éléments biologiques simples tels que la leucocytose et la CRP.
    Je suis assez d'accord sur l'absence d'intérêt des ABT dans une diverticulite sans critères biologiques de sepsis, moins d'accord s'ils sont présents, et la corrélation anatomo clinique avec la TDM abdo d'urgence (non injectée) n'est pas toujours parfaite....
    Question : Nos urgentistes sont ils à même de classer correctement selon Hinchey dans les turbulences de leur activité quotidienne ?

    Dr Bruno Gury

  • Je ne changerai pas mon traitement

    Le 26 janvier 2022

    Désolé mais je ne dispose pas d’un accès au TDM abdominal immédiat. Il nous manque les symptômes cliniques.
    De plus l’étude de non infériorité est faussée par le nombre très important de non inclus (1/3 des patients). L’étude n’est peut-être plus assez puissante pour retrouver une différence significative.
    Enfin donner de l’ibuprofene est pour le moins contraire à mes pratiques. L’augmentin est-il vraiment le traitement de référence ? Il me semblait que c’était l’association ciprofloxacine et flagyl pendant 7 jours..
    Probable facteur confondant diminuant les différences qui deviennent non significatives
    Désolé je ne changerai pas mon traitement.

    Dr Jean-François Perrocheau

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