Douleur thoracique aux urgences : quels examens non invasifs ?

La prise en charge d’une douleur thoracique chez un patient à faible risque de syndrome coronarien aigu ou de coronaropathie stable se heurte encore à des difficultés diagnostiques. Malgré l’utilisation d’arbres décisionnels et l’amélioration de la sensibilité des biomarqueurs cardiaques, nombre de ces patients ressortent finalement, après plusieurs examens, avec un diagnostic sans rapport avec une pathologie coronarienne. Cependant, les patients qui présentent une douleur thoracique attribuée à une cause non cardiaque ou indéterminée sont, selon de précédents travaux, à risque élevé d’accident cardiovasculaire ultérieur, voire de décès.

Plusieurs tests diagnostiques non invasifs sont disponibles. Mais leur utilisation en toute sécurité pour le patient, exige d’en connaître précisément la fiabilité, qui elle-même doit être attestée par des évaluations rigoureuses. Le British Medical Journal publie les résultats d’une méta-analyse réalisée avec l’objectif de déterminer quels examens complémentaires, revascularisations coronaires et résultats cliniques faisaient suite à différentes modalités d’examens non invasifs utilisés chez des patients à faible risque de syndrome coronarien aigu ou de coronaropathie stable.

Au total 18 essais ont été retenus, incluant plus de 11 mille patients à faible risque de syndrome coronarien aigu, et 12 essais incluant au total plus de 22 mille patients suspects de coronaropathie stable.

Echo de stress, IRM cardiovasculaire ou TEP plutôt qu’angioscanner

Chez les patients à faible risque de syndrome coronarien aigu, une stratégie initiale de diagnostic utilisant l’échocardiographie de stress ou l’IRM cardiovasculaire est associée à une réduction du recours ultérieur à l’angiographie coronaire et à une procédure de revascularisation, en comparaison avec l’angioscanner coronaire, sans impact apparent sur le risque ultérieur d’infarctus myocardique (Odds Ratio [OR] 0,28 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,14 à 0,57 – OR 0,32 ; IC 0,15 à 0,71 et OR 0,53 ; IC 0,28 à 1,00 respectivement).

Chez les patients suspects de présenter une coronaropathie stable, une stratégie diagnostique initiale consistant en une échocardiographie de stress ou une tomographie à émission de positrons semble associée à une réduction des investigations ultérieures par rapport à l’angioscanner (OR 0,24 ; IC 0,08 à 0,74 et OR 0,57 ; IC 0,37 à 0,87 respectivement), sans toutefois qu’il soit possible de déterminer la supériorité d’une stratégie en termes de décès ou d’infarctus myocardiques ultérieurs.

Cette revue de la littérature inspire aux auteurs la réflexion que finalement chaque innovation technologique devient rapidement l’examen standard pour les études ultérieures, alors même que ses avantages « cliniques » n’ont pas encore été clairement démontrés.

Dr Roseline Péluchon

Références
Siontis G CM et coll. : Outcomes of non-invasive diagnostic modalities for the detection of coronary artery disease: network meta-analysis of diagnostic randomised controlled trials.
BMJ 2018; 360: k452

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Vos réactions (1)

  • ECG

    Le 06 mars 2018

    Le plus triste c'est qu'il y ait encore des medecins qui se contentent d'un ECG...

    Dr B Maigret

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