Durée des traitements antibiotiques : avons-nous fait fausse route ?

Alexander Fleming

Dans son discours de réception du prix Nobel, en 1945, Alexander Fleming estimait que le temps était venu de rendre la pénicilline accessible à tous. Il alertait toutefois déjà sur les risques de résistances, illustrant son propos par le cas d’un homme atteint d’une angine à streptocoque et qui, à cause d’un traitement trop court, avait transmis à sa femme une forme résistante de son infection, qui conduisit au décès de celle-ci. Il concluait son histoire par cette sentence : « If you use penicillin, use enough » (1).

Passons sur le fait que Streptococcus pyogenes n’a jamais développé de résistance à la pénicilline. Cependant, l’on peut se demander si la sentence de Fleming n’a pas influencé la communication autour des antibiotiques. Force est de constater, en effet, que cette dernière, outre le message « les antibiotiques, c’est pas automatique », martèle depuis longtemps que le strict respect de la durée des prescriptions est essentiel, une interruption précoce pouvant être à l’origine de la sélection de germes résistants. Cette assertion qu’un traitement court favorise l’apparition des résistances ne serait pourtant soutenue par aucune preuve.

Sélection ciblée ou collatérale

C’est en tous cas ce qu’affirme une équipe du Royaume-Uni, qui publie une tribune dans le British Medical Journal. Les auteurs distinguent deux types de sélection des germes par résistance aux antibiotiques. La sélection « ciblée » fait apparaître, pendant le traitement, des mutants du germe visé par ce dernier. Cette sélection est constatée dans les infections à Mycobacterium tuberculosis, Salmonella typhi, à VIH, ou dans la malaria et la gonorrhée. L’autre type de sélection est dite « collatérale ». Elle concerne les espèces présentes à l’état naturel dans l’intestin, sur la peau, les muqueuses ou l’environnement, mais qui peuvent se comporter en germes pathogènes opportunistes. Au cours d’un traitement antibiotique pour une autre infection, ils peuvent acquérir une résistance. L’exemple type de cette sélection collatérale est le Staphylococcus aureus méticilline résistant, mais c’est aussi le cas de la majorité des germes qui posent actuellement les plus gros problèmes de résistance (Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, Enterobacter spp). Et plus l’exposition aux antibiotiques est prolongée, plus forte est la pression de sélection.

Historiquement, la durée des traitements antibiotiques était déterminée plutôt par la crainte d’une insuffisance de traitement, avec peu de souci d’un éventuel excès. Pour un certain nombre d’indications, les durées recommandées ont toutefois été réduites, devant l’évidence qu’une durée plus courte menait au même résultat. Toutefois, dans de nombreux cas, nous manquons encore d’études évaluant la durée minimale efficace. Les auteurs citent pour exemple le traitement de la pyélonéphrite, pour laquelle les études ont montré que des traitements plus courts par les quinolones étaient efficaces, mais aucun essai de ce type n’a été mené concernant l’efficacité des β-lactamines, qui est pourtant la classe la plus utilisée dans cette indication. Et si, dans l’otite de l’enfant de moins de 2 ans, 5 jours de traitement font moins bien que 10 jours, cette infériorité se manifeste sur la prolongation des symptômes et non pas sur un échec du traitement, une récidive infectieuse ou la sélection de germes résistants.

MJ Llewelyn et coll. plaident donc pour abandonner l’idée selon laquelle le traitement antibiotique doit être prolongé dans le but de minimiser le risque de sélection de germes résistants, et pour l’arrêt de l’injonction faite aux patients de ne pas interrompre leur traitement avant la fin de la durée prescrite. Il apparaît en effet que, dans beaucoup de situations, un arrêt plus précoce est sans danger et permet de réduire la consommation d’antibiotiques. Les auteurs suggèrent ainsi de conseiller aux patients d’arrêter tout simplement leur traitement quand ils se sentent mieux… En attendant, l’éducation du public pourrait insister sur le fait que c’est la surconsommation d’antibiotiques qui est la cause majeure de la résistance aux antibiotiques.

Dr Roseline Péluchon

Références
Llewelyn M J et coll. : The antibiotic course has had its day. BMJ 2017 ; 358 :j3418.
(1)http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/fleming-lecture.pdf

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Vos réactions (2)

  • resistance

    Le 01 août 2017

    quand aurons-nous une lecture darwinienne du phénomène de la résistance microbienne?
    Avec le principe de l'antibiothérapie unique, modifiée en cas d'apparition d'une résistance,puis encore modifiée s'il apparaît une seconde résistance, etc... nous soumettons une population d'organismes vivants à des pressions de sélection successives, et nous nous étonnons encore qu'elle y devienne résistante !.. (Mr Darwin, ils sont restés créationnistes ou quoi ?.)
    Notre façon d'utiliser les antibiotiques créée les résistances, et diminuer le nombre des prescriptions ne fera que ralentir cette course à la sélection sans l'arrêter.

    Dr Aubrac

  • Il nous manque des critères de bon usage des ATB

    Le 07 août 2017

    " Taper fort mais pas longtemps" devrait être notre règle d'or de l'ATB.
    Et bien sûr, pour complaire au Dr Aubrac, se poser la question de l'indication...
    En pratique, je soignerai une méningite par un ATB; mon problème est plutôt "pour combien de temps?".

    Cette tribune de nos amis anglais est très pertinente : il nous manque des critères de bon usage des ATB, qui sont la posologie (double dose J0 et J1 pour obtenir immédiatement un taux plasmatique suffisant, 3 ou 4 doses journalières (avec 2 ou 3 les seuils d'efficacité ne sont pas atteints trop souvent), et bien sûr la durée ; X jours, ou 2 jours sans fièvre, ou tel critère clinico biologique ?).

    Dr F Chassaing

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