Enceinte avec un cancer du sein, quelles conséquences pour la survie ?

Aux USA, un cancer du sein a été diagnostiqué en 2016 chez 247 000 femmes, dont 26 392 de moins de 45 ans (10,7 %). Or, au cours de ces dernières décennies, l’âge de la première maternité a été considérablement retardé, d’environ 5 ans en Amérique du Nord. De ce fait, le pourcentage de femmes développant un cancer du sein en cours de grossesse, tout comme celles avec un désir de maternité après traitement d’une néoplasie mammaire s’est accru. Il est admis que les cancers du sein survenant en cours de gestation ou dans l’année du post-partum ont des caractéristiques clinicopathologiques défavorables, comme un haut grade tumoral ou une moindre expression des récepteurs hormonaux (RH), comparativement aux tumeurs des femmes non enceintes. Leur prise en charge est aussi plus problématique, devant prendre en compte la santé de la mère et du fœtus. Toutefois, l’impact d’une grossesse sur la survie reste encore débattu. De même, le délai à respecter avant d’envisager une grossesse après traitement d’un cancer du sein est mal défini. Un délai de 2 ans est souvent recommandé, compte tenu de l’évolution dans le temps des hormones gestationnelles et notamment des œstrogènes.

Une étude a été menée par J. Iqbal et ses confrères dans le but de comparer la survie globale de femmes atteintes d’un cancer du sein selon que celui-ci avait été diagnostiqué durant la grossesse ou le post-partum ou en dehors de toutes grossesse. Il s’agit d’une analyse rétrospective de cohorte portant sur la population féminine de l’Ontario (Canada).

 Différents registres administratifs et médicaux ont permis d’identifier 96 676 cancers du sein répertoriés entre le 1er Janvier 2003 et le 31 Décembre 2014. Après exclusions diverses (femmes de moins de 20 ans ou de plus de 45 ans au moment du diagnostic, antécédents d’hystérectomie ou d’ovariectomie, hommes…), 7 553 femmes ont été incluses dans la cohorte, avec recueil de multiples données sociodémographiques, concernant la tumeur (stade, état des récepteurs hormonaux-RH- et du statut EGRF) et son traitement radio et chimiothérapique. Pour chaque participante ont aussi été détaillés les antécédents gestationnels sur une période de 5 ans précédant et suivant le diagnostic de cancer mammaire.

Quatre groupes de patientes ont été individualisés : celles n’ayant pas été enceintes dans les 5 ans précédant ou suivant le diagnostic de cancer du sein ; celles ayant eu une grossesse dans les 1 à 5 ans précédant le cancer ; celles ayant mené une grossesse « concomitante », dans les 11 mois avant ou les 21 mois suivant et enfin celles pour qui une conception est survenue dans un délai de 22 à 60 mois après le diagnostic. Le critère essentiel était la mortalité globale à 5 ans. 

Des tumeurs plus évoluées en cas de grossesse concomitante et une légère augmentation de la mortalité

Dans cette cohorte de 7553 femmes, l’âge moyen, au moment du diagnostic de cancer invasif, était de 39,1 ans (médiane : 40 ans ; écart : 20- 44 ans). Le suivi moyen est de 5,2 ans (médiane : 5,0 ans ; écart : 0-11,2 ans) ; 5 832 d’entre elles (77,2 %) n’ont pas eu de grossesse ; 1 202 (15,9 %) en ont eu une ; 398 (5,3 %) deux et 121 (1,6 %) davantage dans les 5 ans précédant ou suivant le diagnostic de cancer du sein. Parmi celles-ci, 1 302 (17,2 %) ont accouché d’un enfant vivant,  14 (0,2 % d’un mort-né) et 700 (9,3 %) ont avorté, la grande majorité des avortements se situant avant le diagnostic de cancer. On dénombre, au total, 1 108 femmes (14,7 %) ayant été enceintes avant leur cancer ; 501 (6,6 %) simultanément et 112 (1,5 %) dont la grossesse est survenue ultérieurement. Comparativement aux femmes n’ayant pas eu de grossesse, celles avec grossesse concomitante présentaient souvent au moment du diagnostic des tumeurs plus évoluées, de stade II à IV (77,8 % vs 71,5 % ; p < 0,001). Elles étaient aussi porteuses de plus de ganglions positifs (52,1 vs 47,7 % ; p = 0,02), de tumeurs RE négatives (36,5 vs 23,2 % ; p < 0,001) ou triple négatif (27,3 vs 16,8 % ; p = 0,01).

Au cours du suivi, il y a eu 975 décès, soit 12,9 % du collectif. Le taux de survie actuariel global à 5 ans s’établit à 87,5 % (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 86,5- 88,4 %) chez les femmes n’ayant pas eu de grossesse. Il se situe à 85,3 % (IC : 82,8- 87,8 %) en cas de grossesse antérieure, soit un hazard ratio [HR] ajusté à l’âge à 1,03, ; IC : 0,85- 1,27 ; p=0,73). Il est de 82,1 % (IC : 78,3- 85,9 %) en cas de grossesse concomitante au cancer (HR ajusté : 1,18 ; IC : 0,91- 1,53 ; p=0,20). Le taux de survie actuariel à 5 ans est de 96,7 % (IC : 94,1- 99,3 %) pour les femmes ayant mené une grossesse 6 mois après (ou davantage) le diagnostic de cancer vs 87,5 % (IC : 86,5- 88,4%) pour celles n’ayant pas eu de grossesse (HR ajusté à l’âge : 0,22 ; IC : 0,10-0,49 ; p < 0,001). La survie est moindre chez les femmes les plus jeunes, entre 20 à 29 ans, comparativement à celles de 40 à 44 ans (HR multi varié à 2,06 ; IC : 0,68- 6,28 ; p = 0,20). Il en est de même pour celles dont l’âge était compris entre 30 et 34 ans (HR : 1,71 ; IC : 0,61- 4,83 ; p=0,31). Enfin, l’HR est plus faible pour les tumeurs ER positives vs celles ER négatives (0,37 ; IC : 0,04- 3,37 ; p = 0,31).

Un meilleur pronostic pour les femmes ayant débuté une grossesse après le cancer

Il ressort de ce travail que le risque de mortalité globale, à 5 ans, ajusté à l’âge, est, de façon très marginale, non significative, légèrement plus élevé chez les femmes ayant mené une grossesse en même temps qu’était découvert un cancer du sein (HR à 1,18 ; p = 0,20). Une grossesse, suivant un cancer mammaire, n’est pas, en soi, un élément pronostique péjoratif, avec même une baisse remarquable du risque pour les femmes ayant accouché plus de 6 mois après la néoplasie (HR multi variable : 0,25). Ces résultats sont proches de ceux de 2 études antérieures de population, dont une, coopérative européenne, ayant porté sur 447 grossesses simultanées à un cancer du sein vs 865 patientes non enceintes, avec un HR calculé à 1,19 (IC : 0,73- 1,93 ; p= 0,5). Cette publication a aussi pour mérite de bien mettre en évidence l’importance de l’âge des patientes, avec un HR calculé à 1,93 pour la tranche d’âge de moins de 30 ans et à 1,75 pour les 30- 34 ans, même après ajustement en fonction des caractéristiques tumorales ou des modalités thérapeutiques. Il démontre, également que les tumeurs diagnostiquées en cours de grossesse sont plus évoluées, de grade III, voire IV et plus fréquemment ER négatives. Le mécanisme rendant compte de cette prédominance de cancers ER négatif n’est pas clair. Il est possible que l’état de grossesse protège, en soi, de la survenue de tumeurs ER positives, et donc amène à diagnostiquer plus de lésions ER négatives. Ce travail confirme qu’une grossesse menée 6 mois ou plus après un cancer n’est pas un élément péjoratif, avec même un gain en termes de survie, possiblement lié à la sélection d’un sous-groupe de femmes en bonne santé , avec un meilleur pronostic. Ce travail doit, toutefois, être accompagné de quelques réserves. Aucune information n’a pu être recueillie sur les caractéristiques tumorales avant 2010. L’âge gestationnel a été approximatif en cas d’avortement. Aucune donnée n’a concerné un possible traitement hormonal, par tamoxifène notamment.

En conclusion, la grossesse n’affecte pas de façon défavorable la survie des femmes atteintes de cancer du sein invasif. Pour les survivantes à la maladie néoplasique désirant un enfant, un délai de 6 mois au moins, entre cancer et grossesse, semble nécessaire pour diminuer le risque de décès ultérieur.

Dr Pierre Margent

Référence
Iqbal J et coll. : Association of the Timing of Pregnancy With Survival in Women With Breast Cancer. JAMA Oncol., 2017 ; publication avancée en ligne le 9 mars. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0248.

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