Faut-il débusquer l’ischémie myocardique à tout prix?

Une des principales causes de consultation au Service d’Accueil des Urgences  est la douleur thoracique. Si le « triage » ECG, troponine hs permet de relever rapidement le défi de l’ischémie myocardique menaçante, quid des patients pour qui il n’y a pas d’évidence flagrante d’ischémie : quels tests ? Quel risque ? N’en faisons-nous pas trop ?

C’est le sujet d’une étude rétrospective originale menée par A  Sandhu qui tente de répondre à cette question : l’imagerie et les tests de provocation ischémique réalisés, diminuent-ils  l’incidence de l’infarctus dans l’année qui suit chez ces patients dont les douleurs ne sont pas typiques ?

Si l’on compare aux week-ends

Chacun sait que la disponibilité des plateaux techniques est moins importante les week-ends. Les auteurs ont ainsi comparé l’incidence de l’infarctus du myocarde chez les patients évalués aux urgences, pour une douleur thoracique un jour de la  semaine et pendant le week-end (vendredi inclus), les « cas–témoins » en quelque sorte.

Les données (de la période 2011 à 2012) de près  de 950 000 patients, âgés entre 18 et 64 ans, ont été exploitées. Environ 2/3 des consultations avaient eu lieu  en semaine. Les patients vus en semaine ont bénéficié plus souvent d’explorations que ceux admis le week-end.. Après ajustement  des facteurs de risque et pour un même taux de comorbidités, il apparaît que la réalisation d’explorations dans les 30 jours n’a pas modifié le nombre d’admissions pour infarctus du myocarde dans l’année (critère primaire), la pratique d’angiographies coronaires ayant conduit à plus de revascularisations (critère secondaire.)           

Moins d’examens dispendieux

Les auteurs et l’éditorialiste B Sun, commentent  l’impact de la cascade d’examens et de ses corolaires : l’angiographie et les revascularisations. L’expectative fait jeu égal avec « l’intrusion » si l’on se réfère aux nombre d’infarctus recensés dans l’année. Option bénéfique que celle de l’attentisme pour les  patients à faible risque, face aux risques de l’examen invasif, de la revascularisation trop fréquente. La décision devrait être partagée avec le patient soulignent les auteurs.  Les risques d’une position timorée ou à l’inverse d’une complication lors de l’angiographie, sont évidemment  en filigrane. Les chercheurs et l’éditorialiste ne manquent pas non plus  de montrer du doigt le coût des procédures successives, l’irradiation non négligeable. Dans une période où le respectable examen clinique est remis en valeur, cela ne peut qu’alimenter la polémique du « trop d’examens… »

Mais la clinique ne peut pas tout!

Le débat est loin d’être clos, à preuve : l’article paru en avril 2017: les patients se présentant aux urgences pour une première  douleur thoracique dont le diagnostic étiologique après 6 mois reste indéterminé  ont un risque cardiovasculaire élevé à 5 ans. Justifiant selon KP Jordan des investigations ciblées donc et une confiance limitée en la seule évaluation clinique…

« Nous demandons fermement des études cliniques randomisées, afin d’établir des recommandations définitives concernant ce fréquent,  vexant, problème médical à haut risque» conclut B Sun.

Alors toujours coro-sceptique ?

Dr Jean-Pierre Usdin

Références
Sandhu TA ,Heindenreich PA, Bhattacharya J et coll. : Cardiovascular Testing and Clinical Outcomes in Emergency Department Patients With Chest Pain. JAMA Intern Med., 2017; publication avancée en ligne le 26 juin doi: 10.1001/jamainternmed.2017.2432.

Sun B, Redberg RF : Cardiac Testing After Emergency Department Evaluation for Chest Pain. Time for a Paradigm Shift? JAMA Intern Med., 2017; publication avancée en ligne le 26 juin. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.2439.

Tsugawa Y., Jha A.K., Zaslavsky A.M. et coll. : Variation in Physician Spending and Association With Patients Outcomes. JAMA Intern Med., 2017. May 1; 177: 675-681.

Jordan KP, Timmis A, Croft P et coll. : Chest Pain in Primary Care : What Happens to the Undiagnosed Majority. BMJ 2017. April 3; 357: j1626.

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Vos réactions (1)

  • Pas simple dans le contexte actuel ...

    Le 19 juillet 2017

    Il est évident qu'il faut savoir limiter des investigations paracliniques.
    Mais cela devient de plus en plus difficile dans un contexte de principe de précaution et de société procédurière.
    M. Lecomte

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