Femmes, allez en PAC !

La revascularisation myocardique chirurgicale qui repose sur le pontage aorto-coronaire (PAC) est généralement envisagée avec une certaine appréhension chez les femmes. Pire, le sexe féminin est considéré comme un facteur de risque de complications péri-opératoires et de mortalité postopératoire. Dans la plupart des scores évaluant le risque opératoire, le sexe féminin est d’ailleurs coté comme un facteur de mauvais pronostic. Dans ces conditions, l’indication chirurgicale peut s’avérer difficile à poser, voire récusée dans certains cas limites, si l’on prend en compte ce facteur.

Force est de constater qu’il y a une bonne dose d’empirisme dans cette frilosité, comme le suggèrent les résultats de l’essai randomisé STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Study). Celui-ci a inclus 1 212 patients atteints d’une cardiopathie ischémique compliquée d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère, la fraction d’éjection étant en effet ≤ 35 %. Cent-quarante-huit participants (12 %) étaient des femmes. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : (1) PAC + traitement médical (MED) ; (2) MED seul. Le pronostic à long terme (dix ans) a été évalué en fonction du traitement et du sexe.

Les femmes étaient plus âgées que les hommes (63,4 vs 59,3 ans ; p = 0,016) et leur indice de masse corporelle était plus élevé (27,9 versus 26,7 kg/m2 ; p = 0,001). Par ailleurs, chez ces dernières, les facteurs de risque associés à la maladie coronaire étaient plus souvent retrouvés (p < 0,05 dans tous les cas) que dans le sexe masculin : (1) diabète : 55,4 vs 37,2 %; (2) hypertension : 70,9 vs 58,6 %; (3) dyslipidémies : 70,3 vs 58,9 %). Une exception cependant : le tabagisme, moins fréquent chez les patientes (13,5 vs 21,8 % ; p < 0,05). Par ailleurs, il n’y avait pas d’antécédent de PAC pour les femmes (0 % vs 3,4 % ; p < 0,05). Sur le plan fonctionnel, toujours à l’état basal, le retentissement de l’insuffisance cardiaque était plus sévère dans le sexe féminin : (1) les classes III/IV de la New York Heart Association étaient plus représentées (66,2 vs 57,0 % ; p < 0,05) ; (2) la distance parcourue en six minutes plus faible (300 vs 350 m ; p < 0,05) ; (3) les scores globaux obtenus au Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire plus faibles (51 versus 63 ; p < 0,05).

Suites opératoires identiques et mortalité plus faible à dix ans pour les femmes

Au terme de dix années de suivi, la mortalité globale s’est avérée plus faible pour les femmes que pour les hommes (49,9 vs 65,8 %; hazard ratio ajusté, HRA, 0,67; intervalle de confiance à 95 %, IC, 0,52-0,86 ; p = 0,002). Il en était de même pour la mortalité cardiovasculaire, soit 34,3 vs 52,3 % ; HRA, 0,65 ; IC, 0,48-0,89; p = 0,006). Si l’on compare les groupes PAC+MED et MED, aucune interaction significative entre sexe et traitement n’a été mise en évidence et cela vaut pour : (1) la mortalité tant que globale que cardiovasculaire (p > 0,05) ; (2) un critère de jugement combinant mortalité globale et hospitalisation en rapport avec une cause cardiovasculaire (p > 0,05). En outre, la mortalité en rapport avec l’intervention chirurgicale s’est avérée comparable dans les deux sexes, soit 1,5 % versus 5,1 % (p = 0,187).

Ainsi, les résultats de l’essai randomisé dit STICH vont à l’encontre d’une idée reçue selon laquelle le sexe féminin aurait un impact négatif sur le rapport bénéfice/risque du PAC. Ainsi, chez des patientes atteintes d’une cardiopathie ischémique sévère avec dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche (FEVG ≤35 %), le pronostic postopératoire à long terme ne serait pas affecté du fait du sexe féminin, pas plus d’ailleurs que la mortalité péri-opératoire. Dans ces conditions, il n’y aurait pas lieu de faire intervenir ce facteur dans l’indication d’un PAC.

Dr Catherine Watkins

Référence
Piña IL et coll. : Sex Difference in Patients With Ischemic Heart Failure Undergoing Surgical Revascularization: Results From the STICH Trial (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure). Circulation. 2018; 137: 771-780.

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