Fentanyl intranasal et protoxyde d’azote pour la réduction des fractures de l’enfant aux Urgences

Aux Urgences, la réduction des fractures de l’enfant fait appel à des techniques de sédation et d’analgésie. Dans le traitement des douleurs aiguës de l’enfant, le fentanyl par voie intranasale a fait preuve d’une efficacité comparable à celle de la morphine administrée par voie IV. Des mélanges gazeux protoxyde d’azote (N2O) - oxygène sont couramment utilisés depuis plusieurs années, notamment chez l’enfant pour des actes modérément douloureux. Le mécanisme exact de l’analgésie n’est pas parfaitement élucidé (action inhibitrice sur les récepteurs NMDA et action sur les récepteurs morphinique centraux et morphiniques-like périphériques). Des concentrations de 50 à 70 % sont utilisées, au mieux pour des durées d’inhalation inférieures à 15 minutes. Néanmoins, l’action analgésique du mélange gazeux s’avère limitée dans les procédures vraiment douloureuses.

Alors qu’en est-il de l’association du fentanyl par voie intranasale et inhalation de N2O qui outre une récupération rapide de l’enfant, permettrait d’éviter de douloureuses et longues tentatives de pose de voie veineuse ?

D’avril à octobre 2015, une étude bicentrique (Canada et Australie), prospective, observationnelle et de cohorte (1), a inclus 90 patients âgés de 4 à 18 ans (âge moyen 9,6 ans) ayant reçu cette association pour la réduction d’une fracture peu ou modérément déplacée de l’avant-bras, une fracture du poignet ou de la main, une luxation d’un doigt ou de la rotule ou encore pour la mise en traction d’une fracture du fémur. Les doses suivantes ont été administrées : fentanyl intra-nasal 1,5 mcg/kg (100 mcg max) à la concentration de 50 mcg/ml avec des doses additionnelles de 0,5 mcg/kg jusqu’à un total de 2 mcg/kg (100 mcg max total) ; N2O à la concentration de 50/50% par le système Nitronox™ dans un centre et à la concentration 70 %/30 % dans l’autre centre, par le système Entonox™.

L’échelle Facial Pain Scale Revised (FPS-R) et le score Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) ont permis d’évaluer la douleur et l’anxiété avant, pendant et après la réalisation de l’acte. Le score de sédation de l’Université du Michigan (UMSS), les effets secondaires et la satisfaction des patients, de leurs parents et des médecins, ont été recueillis à la sortie. Un suivi téléphonique a été réalisé entre la 24ème et la 72ème heure.

L’essayer c’est l’adopter

Quatre-vingt-dix patients ont été inclus. Il n’y a pas eu de différence en matière de FPS-R pendant la réalisation de l’acte (score médian 2 versus 2), mais le score FLACC a été significativement plus élevé comparé à celui d’avant (score médian 4 versus 0, Δ 2, intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] 0, 2). Le score UMSS médian a été égal à 1 (IC 95 % 1, 2). Aucun effet secondaire grave n’a été répertorié. Le taux de survenue de vomissements a été de 12 % (11/84). Les taux de satisfaction ont été élevés : 85/88 (97 %) des parents, 74/83 (89 %) des patients et 82/85 (96 %) des médecins se déclarant prêts à recommencer.

Alors qu’une seule étude prospective et observationnelle avait jusqu’ici évalué les effets de l’association du fentanyl par voie intranasale et de l’inhalation de N2O sur la profondeur de la sédation et sur les effets secondaires chez 41 patients, mais sans en étudier l’effet analgésique (2), cette étude montre que cette association potentialise l’action sédative et anxiolytique du N2O et s’avère efficace et sûre lors de la réduction d’une fracture peu ou modérément déplacée ou d’une entorse, avec un taux de satisfaction élevé chez tous les acteurs, grands et petits.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
1) Hoeffe J, Doyon Trottier E, Bailey B, Shellshear D, Lagacé M, Sutter C, Grimard G, Cook R, Babl FE : Intranasal fentanyl and inhaled nitrous oxide for fracture reduction: The FAN observational study. Am J Emerg Med., 2017; 35: 710-715.
2) Seih RW, Theophilos T, Babl FE. : Intranasal fentanyl and high-concentration inhaled nitrous oxide for procedural sedation: a prospective observational pilot study of adverse events and depth of sédation. Acad Emerg Med. 2012 ; 19 : 31–36.

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