Fibrillation auriculaire : quand les anticoagulants ne sont pas au rendez-vous…

La fibrillation auriculaire (FA) expose à des complications thrombo-emboliques qui justifient amplement un traitement prophylactique par les anticoagulants.  La prescription a tout lieu d’être systématique si l’on se réfère aux recommandations, abstraction faite des contre-indications à ces derniers. Cependant, des études ont établi que tous les patients ne bénéficiaient pas d’un tel traitement, pour des motifs divers et variés, dont certains ne sont pas clairement identifiés. En outre, les résultats d’une telle carence plus ou moins justifiée sont mal connus, notamment en termes de mortalité et de morbidité.

Une étude rétrospective de grande envergure a exploité les données recueillies dans un registre entre juin 2010 et août 2011, en l’occurrence ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation). Ce dernier est alimenté par 174 sites de prise en charge ambulatoire de cette pathologie. Une régression logistique stratifiée couplée à une analyse selon le modèle de Cox a recherché les facteurs associés à l’absence d’anticoagulants et évalué son impact pronostique au cours d’un suivi de 2,5 années. 

Un quart des patients ne reçoivent pas d’anticoagulants

Sur 9 553 patients atteints d’une FA, 2 202 ne recevaient aucun anticoagulant. La majorité d’entre eux (n = 1846 ; 83,8 %) avait un score CHA2DS2-VASc ≥ 2.  Les facteurs indépendants associés à cet état de fait étaient les suivants, avec l’odds ratio (OR) et l’intervalle de confiance à 95 % (IC) correspondants, définis par rapport à un groupe de référence (FA d’installation récente) : (1) le type de la FA : paroxystique (OR 0,73 ; IC, 0,54-0,99) ; persistante (OR 0,14, IC 0,10-0,21 ; permanente, (OR 0,35, IC 0,25-0.49) ; (2) dilatation de l’oreillette gauche : légère OR 0,80, IC 0,66-0,97; modérée 0,58, IC 0,47-0,73; sévère 0,53, IC 0,42-0,68 ; (groupe de référence = diamètre auriculaire gauche normal) ; (3) âge > 80 ans (OR 1,04, IC 1,02-1,08).

Mortalité plus élevée et morbidité cardiovasculaire accrue

En l’absence de traitement anticoagulant, la FA a été associée à une mortalité plus élevée, le hazard ratio ajusté (HRA) étant en effet estimé à 1,22 (IC, 1,05-1,41). En contrepartie, le risque hémorragique s’est avéré nettement plus faible, avec un HRA de 0,35 (IC, 0,15-0,81). En outre, dans le groupe non traité, a été observée une fréquence plus élevée d’accidents emboliques touchant notamment le système nerveux central, à type d’accidents vasculaires cérébraux ou d’accidents ischémiques transitoires, avec un HRA de 1,18 (IC, 0,91-1,54), sans que le seuil de signification statistique soit pour autant atteint.

En bref, cette étude qui s’inscrit dans le cadre de la pratique médicale courante souligne que près d’un patient sur quatre atteint d’une FA ne reçoit aucun traitement anticoagulant, alors que toutes les conditions sont réunies pour en justifier l’indication, conformément aux recommandations en vigueur. Il en résulte une surmortalité évidente et un accroissement probable de la morbidité cardiovasculaire, même si la tendance observée n’est pas significative sur le plan statistique.

Dr Philippe Tellier

Référence
Hess PL et coll. : Absence of Oral Anticoagulation and Subsequent Outcomes Among Outpatients with Atrial Fibrillation. Am J Med., 2017; 130: 449-456.

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