HTA et Covid-19 : la question des IEC et des ARA2

L’association entre la mortalité ou la morbidité liée au Covid-19 et l’hypertension artérielle a retenu l’attention à la lueur de plusieurs études épidémiologiques réalisées en Chine au début de l’épidémie. Aucune d’entre elles n’a procédé aux ajustements statistiques qui auraient permis d’y voir plus clair en évacuant les nombreux facteurs de confusion potentiels. La question s’est rapidement posée sur l’éventualité d’un lien entre certains antihypertenseurs et le risque précédemment évoqué.

Hypothèses sur des effets délétères…ou bénéfiques

Pourquoi ? Tout simplement du fait que les antagonistes pharmacologiques du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) auraient un point commun – au moins en théorie- avec le virus du Covid, le SARS-CoV-2, qui est la liaison avec le récepteur de l’ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2). C’est en effet par l’intermédiaire de ce dernier que le virus pénètrerait dans la cellule-hôte pour y faire son nid. L’ACE2 est une enzyme exprimée dans de nombreux tissus ou cellules de l’organisme, ceux du tractus gastro-intestinal, du cœur, des reins et… les cellules alvéolaires pulmonaires. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) sont ainsi subitement devenus l’objet de soupçons quant à leur rôle possible dans le pronostic du Covid-19 ou … quant à leur bénéfice potentiel vis-à-vis de la maladie, selon le point de vue où on se place. La physiologie du SRAA n’est pas au demeurant des plus simples.

En premier lieu, il faut se souvenir que l’inhibition de l’enzyme de conversion dite ACE2  par les IEC n’est pas complètement effective aux doses utilisées en thérapeutique. Les ARA2 et les IEC pourraient augmenter l’expression de l’ACE2 au travers du nombre ou de la densité des récepteurs cellulaires et augmenter en théorie la susceptibilité à l’agression virale, sauf qu’il n’existe aucun lien démontré entre ces variables, d’autant que les taux sériques ou pulmonaires de l’enzyme en question ne semblent pas varier sous l’effet de ces médicaments. De quoi rassurer sur leur culpabilité supposée ou éventuelle dans l’association entre HTA et mortalité liée au Covid-19.

Consensus pour ne pas interrompre le traitement

Au point que les sociétés savantes, notamment la Société française de Cardiologie recommande de ne pas interrompre les traitements reposant sur les IEC ou les ARA2 chez un patient hypertendu qui serait infecté par le SARS-CoV-2. La même recommandation a été émise par la Société européenne de Cardiologie et depuis le 17 mars par l’American Heart Association, la Heart Failure Society of America, et l’American College of Cardiology. Il est toutefois conseillé, bien sûr, d’ajuster le traitement antihypertenseur dans sa globalité en fonction de l’état respiratoire ou hémodynamique de chaque patient. Une convergence des points de vue qui change des déchirements des jours derniers sur la chloroquine et l’hydroxychloroquine, tout en rassurant patients et médecins.

A l’opposé, qu’en est-il du rôle protecteur potentiel des IEC et des ARA2 vis-à-vis des effets délétères du Covid-19 ?  Il est suggéré par certaines données expérimentales ou précliniques encourageantes…qui n’ont aucune traduction chez l’homme. Rien de surprenant compte tenu de la pathogénie complexe du Covid-19 qui est bien éloignée des modèles expérimentaux censés reproduire les lésions pulmonaires aiguës occasionnées par le virus. Les travaux réalisés en 2003 à la suite de l’épidémie liée au SARS-CoV, premier coronavirus pathogène de l’homme, avaient conduit à une hypothèse : l’exacerbation des lésions pulmonaires pouvait être favorisée par la diminution de l’ACE2 induite par le virus, un processus atténué par les ARA2.

Aucune donnée clinique n’est venue confirmer ces hypothèses séduisantes d’un point de vue pathogénique dans les années qui ont suivi. A l’heure actuelle, aucune étude n’explore cette piste thérapeutique potentielle, même dans les formes cliniques les plus sévères en dépit des promesses des modèles : là aussi, il y a consensus.

Dr Philippe Tellier

Références
(1) Patel AB et coll. : COVID-19 and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. What Is the Evidence? JAMA 2020 : publication avancée en ligne le 24 mars. doi:10.1001/jama.2020.4812.
(2) Diaz JH et coll. : Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19. Journal of Travel Medicine 2020 : publication avancée en ligne le 23 mars. doi.org/10.1093/jtm/taaa041.

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Vos réactions (4)

  • On n'avance pas

    Le 27 mars 2020

    Un article étrange qui ne permet d'avancer sur rien... Etant moi même hypertendu et sous ara2 suis je plus à risque? Protégé ?
    Medecin de formation formé aux essais cliniques je ne comprend pas le sens de cette publication.

    Dr D.

  • Un point de vue qui ne sert à rien

    Le 27 mars 2020

    Dans tous les cas, le profil des patients qui présentent des formes sévères semble associer : une surcharge pondérale ou une obésité, un tabagisme, une hypertension, une ferritine élevée, des comorbidités (Diabète, hypertension,...) bref un probable syndrome métabolique et un NASH probable (voire des éventuelles particularités phénotypiques). Se pose bien naturellement la question de la pré-existence d'apnées du sommeil (diagnostiquées ou non ) et aussi celle de carences ou insuffisances (vitamines D, vitamine C, iode, etc....).

    Dans tous les cas, si on ne veut pas jouer avec le feu, il semble raisonnable tant que l'on n'est pas en situation d'urgence de faire un switch (au nom du principe de précaution) de l'IEC vers un autre anti-hypertenseur (sartan ?).

    Peut être qu'il faut s'interesser aux parts de marché des différents médicaments en Italie pour comprendre le pourquoi de la mortalité.

    Dr Didier Cugy

  • Toux et iec

    Le 28 mars 2020

    Et l’on oubliera pas de faire le rapprochement avec les toux déclenchées par l’usage des IEC.

    Et l’on ne manquera pas de faire le lien entre la faible mortalité africaine apparente ou la faible diffusion du virus dans les pays d’Afrique noire Et le fait que les iec et les ara2 ne sont pas des molecules actives chez les sujets noirs hypertendus.

    Enfin le système renine engiotensine est il déjà développé chez l’enfant ou bien non puisque à cet âge on ne verrait pas l’intérêt de voir augmenter la tension pour maintenir le débit de clearance et c’est ce qui occasionne cette relative protection des enfants

    On imagine que la protection des enfants vient plutôt de la persistance du thymus et des végétations adénoïdes.

    Enfin la protection des populations noires vient peut être plus du fait que tous les sujets à l’immunité déréglée (th1 th17) sont déjà morts du paludisme dans l’enfance sélectionnant des sujets solides.

    Mais alors pourquoi Manu Di Bango le saxophoniste est il mort ?
    Parcequ'il était vieux et que le saxo c’est dur pour les poumons ! Le trompettiste Amin Maalouf le répète à tous les jeunes que cet instrument est un calvaire !

    Dr François Roche

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