HTA résistante aux trithérapies : qui est le 4ème comparse ?

La définition de l’HTA résistante se doit d’être la plus stricte possible. Elle correspond en règle à la persistance d’une pression artérielle (PA) anormalement élevés, les chiffres étant constatés lors d’une consultation et confirmés par des mesures effectuées hors du cabinet médical. Cette HTA résiste effectivement à une stratégie thérapeutique associant des règles hygiéno-diététiques adaptées et une trithérapie antihypertensive qui combine en général un diurétique thiazidique, un inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone et un antagoniste calcique. L’échec est affirmé au terme d’au moins quatre semaines de ce traitement, les antihypertenseurs étant pris à doses optimales avec une observance thérapeutique la plus satisfaisante possible et des facteurs de résistance classiques éliminés. L’HTA résistante avérée conduit le spécialiste à envisager une quadrithérapie qui peut faire appel à des médicaments plus anciens, qu’il s’agisse de la spironolactone, des alpha- ou bêta-bloquants, ou encore des antihypertenseurs dits centraux.

La préférence va souvent à la spironolactone, en l’absence de contre-indications, et un essai randomisé multicentrique réalisé au Brésil et intitulé ReHOT (Resistant Hypertension Optimal Treatment) tend à conforter ce choix. Au total, 187 patients atteints d’une HTA authentiquement résistante (selon les critères précédemment évoqués soit 11,7 % d’une cohorte de 1 597 patients initialement recrutés), ont été répartis en deux groupes et traités pendant 12 semaines : (1) spironolactone (12,5-50 mg par jour en une prise) ; (2) clonidine (0,2-0,6 mg/j en deux prises).

Spironolactone versus clonidine

L’objectif primaire assigné à ce traitement a été le contrôle de la PA à la fois en consultation (<140/90 mm Hg) et lors de la mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures (< 130/80 mm Hg). Les critères secondaires ont inclus le contrôle de la PA par l’une ou l’autre méthode, d’une part, la réduction des chiffres tensionnels en valeur absolue, d’autre part.

Dans le groupe spironolactone (n= 95), le contrôle de la PA a été atteint dans 20,5 % des cas, versus 20,8 % dans le groupe clonidine (n = 92), ce qui conduit à un risque relatif de 1,01 [0,55-1,88] ; NS). Voilà pour le critère primaire. Pour ce qui est du contrôle de la PA constaté uniquement en consultation, la comparaison intergroupe a conduit à des résultats similaires, soit 33,3 % versus 29,3 % et il en a été de même avec la MAPA, soit 44 % vs 46,2 %. Cependant, cette dernière technique a révélé que la spironolactone faisait preuve d’une plus grande efficacité antihypertensive, si l’on prend en compte l’amplitude de la baisse de la PA systolique et diastolique des 24 heures, ainsi que celle de la PA diastolique diurne. L’analyse par protocole qui n’a porté que sur les patients faisant preuve d’une observance ≥ 80 %, quel que soit le groupe n’a pas modifié les résultats en rapport avec le critère primaire.

En bref, cet essai randomisé établit un match nul entre spironolactone et clonidine si l’on raisonne en pourcentage de répondeurs chez 187 patients atteints d’une HTA résistante avérée. Au passage, le taux de succès apparaît faible, voisin de 21 %. Mais, in fine, l’avantage irait plutôt à la spironolactone en tant que 4ème antihypertenseur, en raison de sa facilité d’emploi (une prise unique quotidienne) et de son impact un peu plus marqué sur les chiffres tensionnels constatés par la MAPA des 24 heures. Encore faut-il qu’il n’existe pas de contre-indications, faute de quoi la clonidine pourrait parfaitement convenir.

Dr Philippe Tellier

Référence
Krieger EM et coll. : Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOTRandomizedStudy (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension. 2018 ; 71 (4) : 681-690.

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