La « couverture maladie », une assurance pour la survie

Au cours de ces deux dernières décennies, des progrès substantiels ont été réalisés dans le diagnostic précoce et le traitement des cancers. La conséquence en est une réduction parfois notable de la mortalité spécifique. Il n’est, malheureusement, pas certain que la totalité des patients ait pu bénéficier de ces avancées. Des disparités ont, par exemple, été bien documentées en fonction de la couverture ou non des malades par une assurance santé. Au USA, les patients non assurés ou sous programme Medicaid, ont ainsi, en règle générale, des soins contre le cancer et une survie moindre que ceux bénéficiant d’une assurance privée, et ce, indépendamment de leur origine ethnique et de leur statut socio-économique. A l’inverse, il est admis qu’une assurance médicale satisfaisante contrecarre les effets de la pauvreté et des déterminismes sociaux et tend à réduire les inégalités à long terme en matière de cancer.

A l’aide de données issues du Registre Californien des Cancers, L Ellis et ses collaborateurs ont analysé les tendances évolutives de cinq types de cancers distincts, fréquents en Californie, durant la période allant de Janvier 1997 à Décembre 2014, en fonction de la couverture maladie des patients. Les cancers étaient des tumeurs du sein, de la prostate, du colo-rectum, du poumon et les mélanomes. Au total 1 240 571 observations ont été recensées, sur 3 périodes distinctes (1997- 2002, 2003- 2008 et 2009-2014), avec calcul de la mortalité globale et spécifique pour chacune.

Après exclusions diverses, on relève, à 5 ans, 367 543 décès, toutes causes confondues (soit 33 % de l’ensemble), dont 256 465 par cancer (soit 22 %). Parallèlement, pour chaque cas, a été précisé le type de couverture en matière de santé, allant de l’absence complète de protection à une assurance privée, par Medicare seule ou couplée à une assurance privée, ou encore à une assurance publique d’autre sorte (Medicaid, Medi-Cal assurance…). L’analyse a intégré le lieu de résidence et le voisinage, le niveau d’éducation, la profession et les revenus des participants. Divers modèles de régression ont détaillé les liens entre survie et couverture par assurance maladie, après ajustement en fonction de divers facteurs pouvant influer sur le devenir (caractéristiques de la tumeur maligne, traitements anti cancéreux utilisés, statut marital, origine ethnique, données socio-économiques, année du diagnostic…).

Différences de survie à 5 ans pour 5 types de cancers

Approximativement, la moitié des patients inclus dans l’étude bénéficiaient d’une assurance privée. Entre 1997 et 2014, la proportion de malades sous Medicaid a chuté de 5 %. Seuls moins de 2 % des patients n’avaient aucune assurance. Il apparaît que pour les patients non assurés ou sous assurance publique type Medicaid, le diagnostic a été, dans l’ensemble, posé à un stade plus tardif. L’analyse révèle, en matière de cancer de la prostate, une stabilité évolutive, dont témoigne une survie à 5 ans élevée, dans plus de 90 % des cas. Dans le cancer du sein de la femme la survie est aussi notable, avec, toutefois, un léger gain pour les patientes sous assurance privée et, à l’inverse, une baisse minime chez les non assurées. Dans le cancer du poumon, on constate des disparités nettes, la survie étant plus élevée en cas de couverture privée ou sous Medicare. Pour les non assurés, aucun gain en termes de survie n’est observé durant la période d’étude. Pour les cancers colorectaux également, on note une survie meilleure chez les patients couverts par une assurance privée ; la survie a même eu tendance à décliner entre 1997 et 2014 chez les femmes non assurées. Enfin, s’agissant des mélanomes, peu de modifications évolutives sont observées.

Ainsi, ce travail met à jour des disparités forte de la mortalité spécifique ou globale selon l’existence (ou non) et le type d’une éventuelle assurance de santé. Dans le cancer de la prostate, alors que, globalement, la mortalité n’avait pas varié de façon significative dans les différents groupes entre 1997 et 2002, il est constaté une différence de 17 % entre 2009 et 2014 (Hazard Ratio [HR] : 1,17 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,04- 1,31) entre les non assurés et ceux couverts par assurance publique. Dans le cancer du poumon, pour la période 1997- 2002, la mortalité spécifique a été 14 % plus forte chez les non assurés (HR : 1,14 ; IC : 1,03- 1,26) et cette différence s’accentua, passant, pour la période la plus récente, 2009- 2014, à 18 % (HR : 1 ,18 ; CI : 1,06- 1,31) quand était comparée l’absence d’assurance vs une assurance privée. En pathologie colorectale, les disparités sont plus marquées, d’environ 32 % et restent stables entre 2003- 2008 (HR : 1,32 ; CI : 1,10- 1,57) et 2009-2014 (HR : 1,32 ; IC : 1,13- 1,54). Pour les mélanomes, la différence est majeure, de près de 92 %, concernant la mortalité à 5 ans spécifique des non assurés vs ceux avec assurances privée (HR : 1,92 ; IC : 1,38- 2,67). Elle se situe à 37 % entre assurance publique et couverture privée (HR : 1,37 ; IC : 1,16- 1,64). Enfin, dans le cancer du sein chez la femme, il est aussi retrouvé des différences majeures, qui s’aggravent au fil des années, passant de 45 % (HR : 1,45 ; IC : 1,26- 1,62) dans la première période à 72 % (HR : 1,72 ; IC : 1,45- 2,09) pour la période la plus récente. La prise en compte de la mortalité globale laisse apparaître également des différences, mais dans l’ensemble moins marquées que pour la mortalité spécifique.

La situation semble s’être aggravée au cours des dernières années

Ainsi, sur ce collectif de 1 149 981 patients des 2 sexes ayant fait l’objet, sur une période de 18 ans, d’un diagnostic de cancer du sein, de la prostate, du poumon, du colo rectum ou de mélanome, ce travail met en lumière des disparités notable de survie à 5 ans selon l’existence ou non d’une assurance santé et selon son type. Bien plus, à quelques exceptions près, ces disparités ont tendance à s’aggraver, culminant dans la période d’étude la plus récente allant de 2009 à 2014. Une analyse fine laisse apparaitre qu’un gain de survie n’a été noté que chez les seuls malades couverts par une assurance privée ou par Medicare. Les cancéreux non assurés ou sous Medicaid ont eu, dans l’ensemble, une mortalité spécifique plus importante, et ce dans les 5 types de cancers analysés. Plusieurs mécanismes peuvent rendre compte de ces disparités. Il peut exister, chez les patients non ou peu assurés, des co morbidités plus sévères, des facteurs comportementaux plus grands, un dépistage ou un accès aux soins plus aléatoires. Chez les assurés mêmes, des différences profondes ont été observées entre ceux couverts par une assurance publique type Medicaid et ceux pouvant bénéficier d’une assurance privée.

Cette étude doit faire l’objet de quelques réserves. Les données de base ont été issues du Registre Californien des Cancers et de ceux des Assurances avec des erreurs possibles de classification. Des modifications ont pu survenir en cours d’étude, un patient non assuré ayant pu, par exemple, obtenir, entre temps, la couverture Medicaid. Des facteurs confondants ont pu intervenir…Malgré ces réserves, ce travail a révélé des différences profondes et significatives dans la survie à 5 ans dans 5 cancers distincts, fréquemment observés en Californie, en fonction de l’existence et du type de couverture par assurance maladie. Ces différences ont eu même tendance à s’accentuer dans la période la plus récente, allant de Janvier 1997 à Décembre 2014. Pour tenter d’améliorer cet état de fait dommageable, on ne peut que souhaiter que l’ensemble de la population puisse bénéficier d’un accès à des soins adaptés aux recommandations cliniques actuelles, depuis les mesures de dépistage et deprévention jusqu’ à la mise en œuvre des traitements anti-cancéreux.

Dr Pierre Margent

Référence
Ellis L et coll. : Trends in Cancer Survival by Health Insurance Status in California, from 1997 to 2014. JAMA Oncol, 2017 ; publication avancée en ligne le 30 novembre.

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