La solution du filtre carotidien pour prévenir l’AVC en cas de FA

Chez les patients en fibrillation atriale (FA) à risque élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC), caractérisé par un score CHA2DS2-VASc* ≥ 4 ou par un antécédent d’AVC, le risque annuel d’AVC est de 2 % à 4 % sous anticoagulant oraux. L’AVC ischémique est alors la conséquence de la migration d’un thrombus dont il importe de prévenir la formation et la migration. La situation est particulièrement préoccupante chez les patients en FA qui ont une contre indication aux anticoagulants.

C’est ce qui a poussé Reddy et coll. à réaliser, pour la première fois chez l’homme, l’étude multicentrique (3 centres), non randomisée CAPTURE (Carotid Artery Implant for Trapping Upstream Emboli for Preventing Stroke in Atrial Fibrillation Patients) qui avait pour but d’évaluer la sécurité et la faisabilité de l’implantation d’un filtre carotide bilatéral en prévention d’un AVC chez des patients qui avaient une FA mais ne pouvaient être mis sous anticoagulants.

Les patients éligibles avaient une FA, un score CHA2DS2-VASc ≥ 2, une contre indication au traitement anticoagulant et des artères carotides communes de 4,8 à 9,8 mm de diamètre en l’absence de sténose carotide > 30 %.

Le filtre était introduit par ponction transcutanée directe (aiguille 24-gauge) des 2 carotides sous contrôle échographique, puis positionné dans l’artère par un petit appareil muni d’un moteur (Javelin Medical).

Les patients ont été mis sous une association aspirine [81-100 mg/jour]/clopidogrel [75 mg/jour] pendant 3 mois, puis laissés indéfiniment sous aspirine.

Les critères principaux sur lesquels a porté l’évaluation sont :

1) succès de la procédure bilatérale, traduite par le positionnement correct des deux filtres ;
2) incidence, à 30 jours, d’événements majeurs (décès, AVC, saignement majeur, migration du filtre, thrombus ou sténose de la carotide commune).

Succès de la procédure dans 92 % des cas

Une échographie de contrôle a été réalisée après la procédure, avant la sortie du patient, puis, lors du suivi, à une semaine, 1, 3, 6 et 12 mois.

L’étude a été menée auprès de 25 patients (âge moyen : 71 ± 9 ans ; score CHA2DS2-VASc moyen : 4,4 ± 1,0 ; antécédent d’embolie : 48 %).

La procédure a réussi dans 92 % des cas (23/25 patients); la mise en place du filtre a été unilatérale chez un patient. Il n’a pas été noté d’événement adverse majeur lié à la procédure ou à l’appareillage. Au niveau du point de ponction, un hématome/œdème mineur est survenu chez 5 des 25 (20 %) patients.

Lors d’un suivi de 6 mois, un thrombus asymptomatique (bilatéral dans 1 cas ; unilatéral dans 4 cas) a été détecté chez 4 patients qui n’ont pas fait d’AVC. Dans tous ces cas, l’héparine administrée par voie sous-cutanée a entrainé la dissolution du thrombus. Un patient a présenté 2 AVC mineurs sans relation avec la procédure/ l’appareillage.

En conclusion, chez des patients présentant une FA et une contre indication au traitement anticoagulant, l’insertion d’un filtre carotide permanent en prévention d’un AVC est faisable et sûre.

*CHA2DS2-VASc : Congestive heartfailure, Hypertension, Age 75 years, Diabetes, Stroke/transientischemicattack, Vasculardisease, Age 65 to 74 years, Sexcategory.

Dr Robert Haïat

Référence
Reddy VT et coll. : Permanent Percutaneous Carotid Artery Filter to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients. The CAPTURE Trial. J Am Coll Cardiol., 2019; 74: 829–39.

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