La thermoablation, efficace et sûre pour le traitement de l’hyperparathyroïdie primaire

Les techniques de thermoablation parathyroïdienne guidée par échographie ne sont pas nouvelles. Elles suscitent un grand intérêt en raison du caractère non invasif du traitement qui, de fait, peut être proposé à des sujets fragiles. Toutefois, même si ces techniques ne sont pas tout à fait récentes, il manque des études d’évaluation à grande échelle.

Le taux de réussite de la chirurgie parathyroïdienne qui est la stratégie de référence est de 95 % en moyenne dans la littérature.

Une étude multicentrique rétrospective et chinoise

Voici les résultats d’une étude multicentrique chinoise rétrospective menée entre 2015 et 2020 ; elle porte sur 119 patients dans 4 centres différents.  L’objectif était de déterminer si une fonction parathyroïdienne normale pendant au moins 6 mois avait été obtenue.

L’âge moyen des patients (81 femmes) était de 57 ± 16 ans. Au total 134 nodules parathyroïdiens ont été pris en charge. Le diamètre moyen était de 1,6 ± 0,9 cm ; 96 patients ont fait l’objet d’une thermoablation par la technique des micro-ondes et 23 patients ont été traités par radiofréquence.

Le taux de réussite technique (ablation constatée lors du contrôle échographique après le geste) a été évaluée à 98,3 %. Le pourcentage de traitement de l’hyperparathyroïdie était de 89,9 %.

L’une des différences entre les échecs et les réussites semblaient reposer sur le diamètre des nodules parathyroïdiens traités. Les nodules < 0,6 cm exclus, le pourcentage de réussite (normalisation de la fonction parathyroïdienne) atteint 95 %. La technique par micro-ondes et la radiofréquence ont des résultats similaires même si la différence des effectifs entre les 2 groupes ne permet pas à vrai dire de comparaison sérieuse.

La réduction de volume à 12 mois de la zone ciblée était de 94,6 %. Les complications ont concerné 6,7 % des cas (8/119).

Six patients ont eu une modification de la voix, résolutive dans les 6 mois sauf pour un patient. Deux patients ont eu des hématomes, sterno-cléido-mastoïdien et médiastinal supérieur d’évolution favorable. Les autres événements ont été un épisode fébrile, 2 hypocalcémies (on peut supposer qu’il s’agissait d’un hungry bone syndrome) et une hypoparathyroïdie transitoire (rémission en un mois) chez 36 patients soit 30 % des procédures.

Les auteurs concluent que la thermoablation est efficace et sûre pour le traitement de l’hyperparathyroïdie primaire.

Discussion et commentaires

L’hyperparathyroïdie primaire est l’une des maladies endocriniennes les plus fréquentes. Par conséquent, il est utile d’évaluer le mieux possible l’alternative à la chirurgie. L’hyperparathyroïdie peut être symptomatique en raison de la déminéralisation osseuse, des complications lithiasiques, des conséquences cliniques et métaboliques d’une hypercalcémie ou considérée avec plus ou moins de pertinence comme asymptomatique (diagnostics fréquents à l’occasion d’une hypercalcémie de découverte fortuite : environ 30 %). En outre, de nombreux auteurs reconnaissent la réalité d’hyperparathyroïdies normo-calcémiques évoquées à l’occasion d’un bilan parathyroïdien poussé dans le cadre d’une maladie lithiasique rénale récidivante ou bien d’une déminéralisation osseuse.

 La morbi-mortalité de la chirurgie parathyroïdienne même si elle n’est pas très importante, augmente avec l’âge. Pour les formes peu symptomatiques, les sujets à risque de complications de la chirurgie ou les sujets hésitants, la thermoablation peut être une bonne option.

L’absence de cicatrice cervicale (donc susceptible d’être visible au quotidien) peut être un argument. Ceci a déjà été évoqué pour la chirurgie thyroïdienne notamment en Asie pour la population féminine.

Dans cette étude, les échecs biologiques semblent être rattachés à la taille des nodules parathyroïdiens. La technique d’hydro-dissection pour circonscrire l’adénome et réduire les effets thermiques délétères pour les tissus adjacents est prise en défaut lorsque le nodule est trop petit (< 6 mm).
Les motifs d’exclusion sont les troubles sévères de l’hémostase, les comorbidités très sévères avec une espérance de vie restreinte, une suspicion clinico-biologique (hypercalcémie majeure), échographique de carcinome parathyroïdien.

Comme pour la chirurgie, il faut corriger les carences en vitamine D avant la procédure.

Les adénomes parathyroïdiens sont repérés par une scintigraphie (sestamibi-SPECT) et une échographie spécialisée (échographiste expert) avec  rehaussement du contraste en utilisant une procédure et un matériel spécifique.

Les patients sont alités. Ils font l’objet d’une anesthésie locale. Il est réalisé une hydrodissection par injection de soluté physiologique autour du nodule parathyroïdien pour l’isoler des structures avoisinantes afin d’éviter les brûlures de celles-ci (l’œsophage, la trachée, la carotide, le nerf récurrent). La procédure est ensuite débutée qu’il s’agisse de la thermoablation ou de la radiofréquence. En cas de nodules bilatéraux le côté opposé n’est traité que s’il n’y a aucune modification vocale au décours de la première procédure.

L’article décrit les aspects échographiques suggérant la réussite de la thermoablation. Un bilan biologique parathyroïdien à 6 mois doit attester de la normalisation de la fonction parathyroïdienne. Les échecs sont classés en 2 catégories : une hyperparathyroïdie persistante ou une hyperparathyroïdie récidivante. En effet, les patients sont monitorés au plan biologique dans les 2 heures qui suivent, le lendemain, la semaine suivante, le mois suivant , au bout de 3 mois puis 6 mois. Le volume du nodule résiduel fait l’objet d’un calcul automatisé.

Il n’y a pas de différence entre les 2 procédures de thermoablation même si les cohortes sont difficilement comparables. Le taux de réussite à 6 mois est de 89,9 % si on considère toutes les procédures. Comparé aux résultats de la chirurgie dans la littérature avec un taux de réussite de 95 %, la thermoablation dans cette étude donne un taux de réussite inférieur si on considère tous les nodules. Rappelons que ce taux de réussite remonte à 95 % si on exclut les nodules < 6 mm.

Avantages et inconvénients

Il y a moins de pertes sanguines. La durée de l’hospitalisation est raccourcie vs la chirurgie et il n’y a pas d’anesthésie générale.

L’article ne permet pas de distinguer les avantages et les inconvénients de la technique par micro-ondes vs radiofréquence. Il est probable que cela repose sur les habitudes de l’opérateur.
Les auteurs font une mise en garde vis-à-vis des images parasites en relation avec une thyroïdite auto-immune.

Il n’est pas évoqué l’hypothèse des adénomes ectopiques dans cette publication mais on imagine que la priorité serait donnée à la chirurgie.

D’autres situations complexes ne sont pas non plus évoquées comme l’hyperplasie des 4 glandes dans le cadre d’une NEM, les adénomes kystiques, les adénomes parathyroïdiens atypiques en échographie.

Les modifications vocales sont plus fréquentes dans cette étude (4,2 %) en comparaison des modifications vocales induites par la chirurgie parathyroïdienne dans la littérature (3,9 %) ou si l’on regarde les études évaluant la thermoablation des nodules thyroïdiens (1,5 %) ce qui est logique si on considère qu’au contraire des adénomes parathyroïdiens, les nodules thyroïdiens se distribuent partout dans la thyroïde. Il est recommandé une certaine prudence vis-à-vis de la proximité du récurrent et d’assurer une hydrodissection soigneuse.

Besoin d’études prospectives

Cette étude comporte des limites. Tout d’abord en raison du caractère rétrospectif, avec des biais de sélection. La cohorte initiale était de 306 hyperparathyroïdies. Il y avait 11 échographies non contributives, 14 scintigraphies non contributives et au final 77 patients opérés. Il ne s’agissait pas d’un arbre décisionnel mais d’une description des différentes prises en charge au sein de cette cohorte pour laquelle après les contre-indications et les refus, il restait 119 dossiers. Il faudrait envisager une étude prospective comparative vis-à-vis de la chirurgie.

Il n’y a, par définition, pas de confirmation histologique avec cette technique.

L’article ne dit pas très précisément (on a l’impression d’une reprise de la procédure de thermoablation) si certains patients pour lesquels on considère qu’il y a échec, ont dû être opérés secondairement. Malgré ses limites l’étude, tend cependant à confirmer que cette option de traitement est utile et sure. Elle relève de centres experts à la fois pour la technique de localisation des adénomes parathyroïdiens et la procédure de thermoablation.

Dr Edgard Kaloustian

Références
Ying Wei et coll. : Effectiveness And Safety Of Thermal Ablation In The Treatment Of Primary .Hyperparathyroidism : A Multicenter Study.J Clin Endocrinol Metab., 2021; 106(9): 2707-2717. doi: 10.1210/clinem/dgab240.

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