La thrombectomie de l’AVC après 6 heures peut encore être bénéfique !

La thrombectomie endovasculaire a transformé le pronostic de certains accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, ceux qui intéressent de préférence la circulation cérébrale antérieure, dont les accidents sylviens sont la meilleure illustration. La condition suspensive liée à l’adage « time is brain » est la réalisation du geste salvateur dans les délais les plus brefs possibles, idéalement avant la 4ème heure, mais compte tenu de la logistique et du bilan nécessaires, ce délai est à juste titre repoussé jusqu’à la 6ème heure. Il faut cependant reconnaître que cette recommandation est largement empirique et guidée par des considérations physiopathologiques.

De plus, il est de nombreux cas où il est difficile de fixer avec précision l’heure à laquelle est survenu l’AVC, l’exemple le plus caricatural étant l’accident neurologique qui est découvert au réveil du patient. Il est bien d’autres situations où le problème se pose : être en présence d’ un patient seul et non interrogeable, souvent âgé, n’est pas exceptionnel dans la pratique médicale courante. Autrement dit, si la thrombectomie pouvait être réalisée plus tardivement qu’il n’est recommandé, les retombées pourraient être considérables, pour le plus grand bénéfice du patient et de la collectivité, compte tenu des dépenses de santé occasionnées par le handicap post-AVC.

En cas de « mismatch » entre sévérité de déficit neurologique et volume de l’infarctus cérébral

Les essais randomisés qui ont démontré son efficacité ne permettent pas d’en savoir plus sur un allongement éventuel du délai avant la mise en œuvre de cette forme de revascularisation cérébrale et les autres études non contrôlées ne font pas mieux, alors que même après la 6ème heure, il existe indéniablement des AVC qui s’accompagnent d’une ischémie cérébrale résiduelle dans le cadre classique de la pénombre ischémique. Ce concept ancien qui date des années 80 avait été bien établi par l’imagerie fonctionnelle, mais il revient à l’ordre du jour avec la revascularisation des AVC, notamment quand des tissus ischémiques peuvent être sauvés par une reperfusion opportune. De fait, cette situation peut être évoquée quand il existe une discordance entre la sévérité d’un déficit neurologique et le volume d’un infarctus cérébral estimé par l’imagerie, en l’occurrence la tomodensitométrie de perfusion avec injection de produit de contraste ou l’IRM de diffusion, selon les protocoles. Dans ce cas de figure précis avec quantification de la masse nécrosée, les résultats d’essais non randomisés antérieurs suggèrent que la reperfusion d’une artère proximale antérieure peut s’avérer bénéfique, même au-delà des six heures fatidiques.

L’essai randomisé de phase II-III, intitulé DAWN (DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo), débuté en 2014 avait été conçu pour répondre à la problématique précédemment évoquée. Dans ces conditions, ont été inclus des patients atteints d’un AVC ischémique récent en rapport avec l’occlusion de la portion intracrânienne de la carotide interne ou de l’artère cérébrale moyenne dans sa partie proximale. Le délai depuis les symptômes inauguraux devait être compris entre 6 et 24 heures avec une discordance (« mismatch ») significative entre la sévérité du déficit clinique et le volume de l’infarctus cérébral qui pouvait être estimé par IRM de diffusion ou TDM de perfusion, pour peu que les protocoles d’acquisition et les critères d’interprétation soient standardisés.

Le mismatch était défini selon des critères liés à l’âge < 80 ans or ≥ 80 ans), le volume infarci étant exprimé en cc :
(1)   0-< 21 cc et score NIHSS ≥ 10 (et âge ≥ 80 ans)
(2)   0-< 31 cc et NIHSS ≥ 10 (et âge < 80 ans)
(3)   31 cc à < 51 cc et  NIHSS ≥ 20 (et âge < 80 ans)

Les patients jugés éligibles selon ces critères ont été répartis par tirage au sort en 2 groupes : (1) thrombectomie + traitement standard ; (2) traitement standard (groupe contrôle). Les critères d’efficacité primaire ont été les suivants : (1) le score de handicap sur l’échelle de Rankin modifiée pondérée par l’utilité (RMPU) (la valeur 0 correspondant au décès et 10 à l’absence de symptôme ou à l’autonomie totale ; (2) la fréquence de l’autonomie au moins partielle (un score de 0, 1 ou 2 sur l’échelle de Rankin modifiée classique, les scores étant compris entre 0 et 6, les valeurs les plus élevées correspondant aux déficits les plus sévères). L’évaluation a été faite au 90ème jour post-AVC.

Trois fois plus de patients ayant récupéré en autonomie à trois mois dans le groupe traité

L’étude a inclus au total 206 patients affectés au groupe 1 (n = 107) ou 2 (n = 99). L’inclusion a été interrompue au 31ème mois de l’essai devant les résultats de l’analyse intermédiaire prévue dans le protocole. Le score moyen sur l’échelle RMPU dans le groupe traité a en effet été estimé à 5,5 versus 3,4 dans le groupe contrôle, ce qui correspond, en analyse bayesienne, à une différence ajustée de 2,0 points (intervalle de crédibilité, IC 1,1 à 3,0 ; probabilité de supériorité a posteriori > 0,999). Par ailleurs, au 90ème jour,  il y avait trois fois plus de patients ayant atteint un degré d’autonomie au moins partielle dans le groupe traité que dans le groupe contrôle, soit 49 % versus 13 % (différence ajustée, 33 points en % (valeur absolue), IC 24 à 44 ; probabilité de supériorité a posteriori > 0,999).

Pour ce qui est des évènements indésirables, la fréquence des hémorragies cérébrales symptomatiques s’est avérée similaire dans les 2 groupes, soit 6 % dans le groupe 1, versus 3 % dans le groupe 2 ; p = 0,50). Il en a été de même pour la mortalité au 90ème jour, soit respectivement 19 % et 18 % (p=1,00).
Les résultats de l’étude DAWN étaient attendus avec impatience, car ils répondent à un problème fréquemment rencontré dans la pratique neurologique courante. Ainsi, chez les patients victimes d’un AVC ischémique récent, survenu 6 à 24 heures auparavant, la thrombectomie s’avère bénéfique en réduisant très significativement le handicap neurologique au 90ème jour, par rapport à un traitement standard. En revanche, elle n’aurait pas d’impact sur la mortalité et elle n’augmenterait pas le risque d’hémorragie cérébrale.

Ces résultats constatés lors de l’analyse intermédiaire ont conduit à un arrêt prématuré de l’étude. Les AVC justiciables de cette technique endovasculaire de reperfusion doivent cependant répondre à des critères précis : occlusion d’une grosse artère de la circulation cérébrale antérieure, d’une part, discordance entre la sévérité du déficit neurologique inaugural et le volume de l’infarctus cérébral, estimé par IRM de diffusion ou TDM de perfusion, d’autre part. L’âge ne semble pas constituer une contre-indication dans les conditions ainsi définies.

Dr Philippe Tellier

Référence
Raul G. et coll. : Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. New Engl J Med., 2017 ; publication avancée en ligne le 11 novembre. DOI: 10.1056/NEJMoa1706442

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