L’angioplastie coronaire, à l’épreuve…de l’épreuve d’effort

L’angioplastie coronaire percutanée (ACP) a été initialement introduite dans le but d’apporter une réponse thérapeutique à l’angor stable. C’est donc à l’origine un traitement à visée symptomatique dont les indications ont quelque peu évolué, voire dérivé pour des motifs divers et variés. Chaque année, à l’échelon mondial, plus de 500 000 ACP sont réalisées a priori dans l’indication princeps. Cependant les résultats de l’étude COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) ont montré que la réalisation d’une ACP ne diminue ni la mortalité ni la fréquence des infarctus du myocarde (IDM) et plusieurs méta-analyses ont abouti à des conclusions analogues.

En toute rigueur, l’objectif primaire de l’ACP serait donc de faire disparaître l’angor en cas de maladie coronarienne stable. Les essais contrôlés sans recours à la procédure du double insu ont conclu à l’efficacité symptomatique de l’ACP et à l’amélioration concomitante de la qualité de vie. Cependant, force est de reconnaître que la réponse thérapeutique reste par essence subjective et qu’elle comporte une part indéniable d’effet placebo. Ces remarques ne sont d’ailleurs pas sans rappeler l’avènement du pontage aorto-coronarien qui, dans les années 70, avait été introduit dans le but d’exercer un effet symptomatique chez les patients atteints d’un angor d’effort stable.

Angioplastie contre…placebo

Au passage, il  faut rappeler que l’effet placebo est d’autant plus important que le geste thérapeutique est plus invasif. Dans ces conditions, pourquoi ne pas avoir entrepris plus tôt un essai randomisé à double insu contre placebo ? Deux raisons peuvent être alléguées : (1) postulat : l’ACP améliore indéniablement l’angor d’effort à la lueur d’une pléthore d’études ouvertes qui ont convaincu cardiologues, spécialistes de cardiologie interventionnelle… et patients ; (2) de facto, il semble non éthique d’exposer à une procédure placebo invasive, a fortiori quand l’on est persuadé que l’effet symptomatique de l’ACP est établi sans ambages. Mieux vaut tard que jamais et l’essai ORBITA (Objective Randomised Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina) – le premier à recourir à une telle méthode-  s’inscrit dans une démarche d’évaluation objective de l’ACP. Elle est d’autant plus nécessaire qu’il existe des alternatives thérapeutiques –la pharmacothérapie de l’angor- à ce geste qui n’est pas totalement dénué de risques, la fréquence de ses complications étant comprise entre 1 et 2 %, malgré les progrès accomplis.

L’étude ORBITA est un essai randomisé multicentrique mené à double insu contre placebo dans lequel ont été initialement inclus 230 patients atteints d’une maladie coronarienne symptomatique. Il existait en effet un angor d’effort stable en rapport avec une sténose monotronculaire serrée (≥70 %), la fonction ventriculaire gauche étant par ailleurs normale au repos. L’inclusion dans l’essai a été suivie d’une période de six semaines pendant lesquelles le traitement médical a été optimisé. Le bilan initial a comporté : (1) un test cardiorespiratoire d’effort ; (2) une échographie sous dobutamine ; (3) une évaluation des symptômes au moyen d’un questionnaire.

Au bout du compte, 105 patients ont bénéficié d’une authentique ACP et les 95 autres d’une procédure placebo similaire impliquant coronarographie et évaluation hémodynamique de la sténose de manière identique dans les 2 groupes. Le tirage au sort a été effectué en salle de cathétérisme et un double insu des plus stricts a été instauré à toutes les phases de la procédure et appliqué par l’ensemble de l’équipe tant médicale que paramédicale. A ce titre, une bithérapie anti-agrégante plaquettaire a également été instaurée pendant la même durée dans les deux groupes. Au bout  de 6 semaines, le bilan clinique et fonctionnel a été répété. Le critère de jugement primaire était la durée de l’effort accompli sur tapis roulant, notamment son augmentation attendue dans le groupe traité. Les analyses statistiques effectuées dans l’intention de traiter ont porté sur les 200 patients « randomisés ».

Même durée de l’épreuve d’effort avec ou sans angioplastie

Les lésions coronaires ont été caractérisées par : (1) la valeur moyenne de sténose en termes de surface soit 84,4 ± 10,2 % ; (2) la FFR (fractional flow reserve) moyenne soit 0,69 ± 0,16 ; (3) l’IWFR (instantaneous wave-free ratio) moyen soit 0,76 ± 0,22). Contrairement à toute attente, aucune différence intergroupe significative n’a été décelée pour ce qui est du critère primaire : la valeur de la différence moyenne (ACP – placebo) a été estimée à 16,6 s (intervalle de confiance à 95 %, −8,9 à 42,0 s, p = 0,200). Aucun décès n’a été déploré.  Les évènements indésirables sérieux ont été de 2 types : (1) complications vasculaires en rapport avec le guide de pression endocoronaire, toutes dans le groupe placebo, ayant nécessité une ACP ; (2) accidents hémorragiques majeurs au nombre de 5, dont 2 dans le groupe placebo et 3 dans le groupe ACP.

Ainsi, cet essai randomisé rigoureux avec un double insu strict suggère que l’ACP ne fait pas mieux qu’une procédure placebo pour ce qui est de l’impact sur la durée d’une épreuve d’effort limitée par les symptômes, ceci dans le cas d’un angor d’effort stable en rapport avec une sténose monotronculaire serrée. Ces résultats doivent être répliqués avant toute conclusion hâtive, car une seule étude est rarement suffisante pour en arriver là, ne serait-ce qu’en raison de sa puissance statistique qui peut toujours être discutée. Ils n’en démontrent pas moins la nécessité d’une évaluation la plus objective possible des procédures invasives, à l’instar de la pharmacothérapie qui n’échappe plus aux fourches caudines des essais randomisés, à double insu contre placebo quand c’est nécessaire. Cet épisode n’est pas d’ailleurs sans rappeler ceux qui ont entouré l’avènement et le développement du pontage aorto-coronarien dans les années 70 et suscité une polémique qui a été à l’origine de grands essais contrôlés, lesquels faisaient la une de Circulation… et ont conduit à des indications plus sélectives de la revascularisation myocardique chirurgicale.

Dr Philippe Tellier

Références
Rasha Al-Lamee et coll. : Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet, 2017 ; publication avancée en ligne le 2 novembre. doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32714-9

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