L’antidote du dabigatran est efficace quelle que soit la fonction rénale

L’idarucizumab est un fragment d’anticorps monoclonal humain qui se lie, avec une haute affinité, au  dabigatran. L’étude RE-VERSE AD (Reversal of Effects of Idarucizumab in Patients on Active Dabigatran- N Engl J Med., 2015; 373: 511–20 et 2017; 377: 431–41) avait montré que l’idarucizumab contrecarrait rapidement et complètement l’effet anticoagulant du dabigatran chez les patients qui présentaient une hémorragie incontrôlable mettant en jeu le pronostic vital ainsi que chez les patients qui devaient avoir recours, en urgence, à une intervention chirurgicale ou à une procédure interventionnelle.

Or, il se trouve que l’idarucizumab et le dabigatran sont tous deux éliminés par le rein.

Eikelboom et coll. ont voulu évaluer l’action de l’idarucizumab en fonction du degré de l’atteinte rénale de patients non dialysés traités par dabigatran.

L’étude a été menée à partir des données des 503 patients inclus dans RE-VERSE AD ; l’importance de l’action de l’idarucizumab et le devenir clinique des patients ont été comparés selon que leur clairance à la créatinine (exprimée en ml/min) était normale (≥ 80) ou au contraire diminuée, légèrement (50 à < 80), moyennement (30 à < 50) ou sévèrement (< 30).

Comparés aux patients à fonction rénale normale, ceux dont la fonction rénale était altérée étaient plus âgés et il s’agissait plus souvent de femmes ; ils avaient un indice de masse corporelle moindre, davantage de comorbidité, un score CHADS2 plus élevé et des taux plasmatiques de dabigatran plus importants, alors même qu’ils étaient sous de faibles doses de dabigatran.

L’idarucizumab a été administré par voie intraveineuse à la posologie de 5 grammes, en 2 injections de 2,5 grammes chacune, à un intervalle < 15 minutes.

Neutralisation à 100 % de l’action anticoagulante en 4 heures avec l’idarucizumab dans 98 % des cas

Quel que soit le niveau de la fonction rénale, l’idarucizumab a neutralisé 100 % de l’action anticoagulante du dabigatran dans les 4 heures suivant son administration, avec, chez 98 % des patients, des taux indétectables de dabigatran libre dans le sang.

Entre la 12e et la  24e heure suivant l’administration d’idarucizumab le taux de dabigatran a eu tendance à s’élever de sorte qu’un taux sanguin de dabigatran > 20 ng/ml était observé  chez 8,3 % des patients à fonction rénale normale à l’état basal ; 9,2 % des patients avec une altération légère de la fonction rénale ;  29,1 % des patients avec une altération moyenne de la fonction rénale et 56 % des patients avec une altération sévère de la fonction rénale.

Le délai écoulé jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie et la proportion de patients ayant une hémostase normale lors de la procédure prévue étaient semblables quelle qu’ait été la fonction rénale basale ;  mais il faut cependant souligner qu’en cas d’altération sévère de la fonction rénale, le taux de mortalité était plus élevé au 30e et au 90e jour.

Ainsi l’idarucizumab inverse complètement l’effet du dabigatran chez plus de 98 % des patients et ce, indépendamment de l’état de la fonction rénale à l’état basal. Bien que la ré-ascension des taux de dabigatran dans les 12 à 24 heures soit plus fréquente en cas d’altération de la fonction rénale, le délai écoulé jusqu’à la cessation du saignement et le niveau de l’hémostase atteint lors de la procédure effectuée en urgence, étaient semblables en cas de fonction rénale normale ou altérée.

Dr Robert Haïat

Référence
Eikelboom JW et coll. : Dabigatran Reversal With Idarucizumab in Patients With Renal Impairment. J Am Coll Cardiol., 2019; 74: 1760–8.

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