Le bilan lipidique « revisité »

Les nouvelles recommandations préconisent désormais d'évaluer le risque cardiovasculaire global en prévention primaire à l'aide des tables SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) chez les hommes âgés de plus de 40 ans et chez les femmes à partir de 50 ans ou ménopausées. A noter que cette évaluation n'est pas justifiée au delà de 80 ans.

Ces tables qui estiment le risque d'ischémie cardio-vasculaire à 10 ans ont été élaborées pour les pays à faible risque (dont le France) ou à haut risque cardiovasculaire.

Ces tables ne sont pas utilisables dans certaines conditions :
- les patients diabétiques
- les insuffisants rénaux chroniques
- les hypertendus sévères (TA ≥ 180/110 mmHg)
- ou atteints d'hypercholestérolémie familiale

Seul le cholestérol total (CT) est pris en compte pour le calcul du SCORE qui inclut également l'âge de 40 à 65 ans, le sexe, le statut tabagique, et la pression artérielle systolique.

L’exploration d'une anomalie lipidique (EAL)

Apolipoprotéine B (ApoB)

Le dosage de l'ApoB n'apporte pas d’autre élément décisif dans l'estimation du risque cardiovasculaire. Son principal intérêt se limite au diagnostic étiologique des hyperlipidémies mixtes pour différencier les hyperlipidémies combinées familiales des dysbêtalipoprotéinémies au cours desquelles l'ApoB n'est pas élevée.

Lipoprotéine (a)

La lipoprotéine (a) ou Lp(a) est un facteur de risque athérogène indépendant.

Les indications de dosage sont restreintes aux patients à haut risque cardiovasculaire, aux patients avec maladie coronarienne ou événement cardiovasculaire précoces, aux patients avec de fortes histoires familiales, aux patients « réfractaires » au traitement par statines. Sa concentration est déterminée génétiquement et est stable tout au long de la vie, ainsi il est inutile de répéter son dosage.

Le risque cardio-vasculaire est considéré comme augmenté quand la Lp(a) est au-delà de 0,5 g/L.

Cholestérol total (CT) :

Il n'est pas recommandé d'interpréter le cholestérol total en dehors du cas particulier des hypercholestérolémies familiales (CT augmenté, triglycérides normales, LDL ≥  1,9 g/L ou 4,0 mmol/L).

Le CT est un moyen de calcul du LDL, principal paramètre d'évaluation du suivi thérapeutique des patients car les concentrations de HDL peuvent varier de 0,3 à plus de 1g/L.

Cependant le CT est un élément du score.

Il n’y a pas de valeurs usuelles pour le CT.

Triglycérides (TG) :

Les valeurs normales sont < 1,5 g/L (1,7 mmol/L), les hypertriglycéridémies sévères sont caractérisées par des concentrations > 5 g/L (5,6 mmol/L).

Une hypertriglycéridémie sévère entraîne un risque de pancréatite aiguë, liée à la présence de chylomicrons. Le risque cardio-vasculaire en rapport avec une hypertriglycéridémie est plutôt en lien avec la présence de lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL).

Cholestérol HDL

Bien qu’un taux de HDL élevé soit remis en cause en tant que facteur de protection cardiovasculaire, son dosage sérique fournit un puissant marqueur de risque cardiovasculaire et doit être conservé dans l'estimation du risque cardiovasculaire. Il permet en outre le calcul du LDL. Il existe une version électronique du SCORE prenant en compte le HDL.

Selon l'HAS 2017, un HDL est bas si < 0,4 g/L (< 1 mmol/L) chez l'homme et < 0,5 g/L (1,30 mmol/L) chez la femme.

Une concentration élevée de HDL > 0,6g/L ou > 1,5 mmol/L n'est plus considérée comme un facteur de protection CV.

Cholestérol-LDL

Le LDL est calculé par la formule de Friedewald sauf lorsque cette formule ne peut être utilisée (TG > 3,4 g/L ou 3,9 mmol/L, présence de chylomicrons, dysbêtalipoprotéinémie). Dans ces cas, le LDL est dosé.

Des discussions non abouties essaient de départager le LDL dosé des ApoB.

Au final, en cas d’hypertriglycéridémie, il est recommandé de proposer des mesures hygiéno-diététiques pour diminuer les TG et de refaire un bilan lipidique quelques semaines plus tard.

Conduite(s) à tenir

- Si LDL < 1,9 g/L (4,0 mmol/L) et absence de facteur de risque : aucune intervention n'est recommandée
- si LDL > 1,9 g/L (4,0 mmol/L) et risque faible (SCORE < 1 %) : des modifications du mode de vie sont recommandées pour diminuer le LDL en dessous de 1,9 g/L ((4,9 mmol/L)
- si LDL > 1,3 g/L ((3,4 mmol/L) associé à un  risque modéré (SCORE entre 1 et 5 %) : des modifications du mode de vie sont recommandées pour faire baisser le LDL en dessous de 1,3 g/L (3,4 mmol/L).
- si le risque est élevé (patient diabétique sans aucun facteur de risque, insuffisant rénal modéré, patient avec un seul facteur de risque mais très prononcé ou SCORE compris entre 5 et 10) : l'objectif est de faire baisser le LDL sous 1 g/L (2,6 mmol/L)
- ou si le risque est très élevé (patient en prévention secondaire, diabétique avec d'autres facteurs de risque, insuffisant rénal chronique sévère ou SCORE ≥ 10 %) l'objectif est de faire baisser le LDL sous 0,7 g/L (1,8 mmol/L)

Un suivi après 3 mois de traitement est recommandé.

Les cas particuliers :

- chez les moins de 40 ans : l'HAS recommande d'utiliser une table spécifique pour estimer le risque relatif (ou sur risque)

- le sujet âgé : l'EAL de dépistage n'est pas justifié au-delà de 80 ans.

- l'enfant  : les valeurs souhaitées pour la tranche d'âge de 1 à 9 ans est pour le LDL < 1,1  g/L (2,8 mmol/L), ApoB < 0,9 g/L, TG < 0,9 g/L (1 mmol/L)

Ainsi, la publication des recommandations de la Société européenne d'athérosclérose et de la Fédération européenne de chimie clinique et de la HAS a permis d'actualiser les objectifs du bilan lipidique en pratique courante dont le principal est de déterminer avec la meilleure précision le LDL.

Dr Sylvie Coito

Référence
Couderc R et coll. Blood lipid tests in 2017. Ann Biol Clin., 2017; 75 : 646-652. doi: 10.1684/abc.2017.1303.

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