L’efficacité du baclofène est-elle vraiment démontrée ?

Depuis le début des années 2000, et en particulier après la description de son propre cas clinique par le Dr Olivier Ameisen(1), le baclofène a suscité un espoir grandissant pour le traitement de l’addiction à l’alcool. A l’heure où sont discutés les contours des recommandations temporaires d’utilisation de ce produit par l’ANSM (et notamment sa posologie, voir lien), une méta-analyse parue dans la revue britannique Addiction(2) vient faire le point sur la démonstration de l’efficacité de ce traitement. Si certains essais en ouvert ont conclu à des résultats spectaculaires (jusqu’à 80 % d’abstinence à 1 an), il semble indispensable aujourd’hui, avec près de 20 ans de recul sur la question, de considérer l’ensemble des essais contrôlés randomisés publiés jusqu’à présent.

Le baclofène efficace sur un seul critère (et à la limite de la significativité)

Douze essais ont été retenus dans cette étude. L’une des difficultés principales dans la réalisation de cette méta-analyse est que toutes les études n’ont pas retenu les mêmes critères de jugement. Sur les 6 essais ayant évalué le nombre de jours d’abstinence, il n’y avait pas de différence entre le groupe baclofène et le groupe placebo sur ce critère (p = 0,67). Idem pour les 6 essais considérant le nombre de jours de consommation importante d’alcool (p = 0,21). En revanche, sur le critère du taux d’abstinence en fin de traitement, les 6 articles (590 patients) l’ayant évalué permettent de conclure à une efficacité supérieure du baclofène dont la prise était associé à une probabilité de devenir abstinent 2,67 fois plus importante que sous placebo ( p = 0,04).

D’autres critères ont été également étudiés : le craving n’était pas significativement diminué sous baclofène en comparaison avec le placebo (p = 0,24), de même que les symptômes dépressifs (p = 0,67), ainsi que les symptômes anxieux (p = 0,77).

La difficile question de la posologie

Le baclofène ne serait donc supérieur au placebo qu’uniquement pour le taux de patients abstinents. Si l’on prend ce résultat pour « argent comptant », on pourrait en déduire que le baclofène devrait être préférentiellement prescrit dans l’objectif d’abstinence plutôt que dans celui de la réduction de la consommation (où son efficacité n’est pas démontrée). Mais il faut bien entendu souligner ici les importantes limites de ce travail, qui porte sur un nombre restreint de patients (1 168 pour l’ensemble des 12 études), et sur des études très hétérogènes. Soulignons également que l’étude Bacloville, portant sur 320 patients, où le baclofène serait supérieur au placebo, n’a pas été prise en compte car non encore publiée dans une revue à comité de lecture.

Les études étaient hétérogènes dans leur durée, le recrutement des patients, et surtout pour la grande question posée depuis plus de 15 ans : la posologie. Les études prises en compte dans cette méta-analyse portaient sur des dosages très variables, entre 30 mg et 270 mg. Le baclofène doit-il être prescrit à forte dose pour être efficace? Les données disponibles actuellement ne font que renforcer les doutes sur ce sujet : on trouve en effet des essais positifs qui portaient sur de faibles posologies, et des essais négatifs évaluant de fortes doses…Une étude, comparant une dose cible inférieure à 150 mg/j et une dose cible inférieure à 30 mg/j n’a pas montré de différence entre les deux groupes (3). Si cette question n’est donc pas totalement résolue, alors nous sommes loin de déterminer la posologie cible idéale, juste milieu hypothétique entre l’efficacité du traitement et l’intensité des effets indésirables.

En attendant Bacloville

Alors, que conclure de tout cela ? Certes, sur des critères capitaux, le baclofène n’a pas pu démontrer son efficacité. Mais en dépit du nombre limité d’étude, de leur hétérogénéité, le baclofène a tout de même prouvé son intérêt sur un critère évidemment central dans le traitement de l’addiction. Les auteurs de la méta-analyse, prudents, concluent que l’utilisation du baclofène en pratique clinique est aujourd’hui prématurée, même s’ils ne rejettent pas la possibilité d’une efficacité, au moins sur un sous-groupe de patients. Près de 15 ans après Ameisen, le Baclofène reste encore aujourd’hui une histoire médicale, épidémiologique, et même personnelle complexe et qui est loin d’avoir trouvé son point final.

Dr Alexandre Haroche

Références
1. Ameisen O : Complete and prolonged suppression of symptoms and consequences of alcohol-dependence using high-dose baclofen: a self-case report of a physician. Alcohol Alcohol. 1 mars 2005; 40(2): 147-50.
2. Rose AK, Jones A : Baclofen: its effectiveness in reducing harmful drinking, craving, and negative mood. A meta‐analysis. Addiction, 2018; publication avancée en ligne le 26 février. doi: 10.1111/add.14191.
3. Beraha EM, et coll. : Efficacy and safety of high-dose baclofen for the treatment of alcohol dependence: a multicentre, randomised, double-blind controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol., 2016; 26: 1950–1959.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (10)

  • Question pour rien

    Le 02 mars 2018

    L’efficacité du baclofène est-elle vraiment démontrée ?

    Bien évidement !

    Encore faut-il connaître la molécule utilisée depuis les années 60 à des doses de Lioresal pouvant aller à 240 mg /jour dans les paraplégies spasmodiques.

    Aucun de ces patients paraplégiques n'est devenu alcoolique, ni addict à la cocaïne.

    Alors que leur situation les exposait à ces consommations !

    Dr JD

  • Placebo variable ou invariable ?

    Le 02 mars 2018

    Les rares médecins qui ont osé traiter les patients alcooliques depuis les années 1970 ont vu passer de nombreux médicaments réputés efficaces, et aujourd'hui totalement abandonnés. Ainsi va la médecine.
    Il me semble que nous avons un énorme problème qui est celui de l'utilisation de l'effet placebo dont nous ne savons presque rien. Est-il le même avec tous les prescripteurs ? Est-il le même avec toutes les pathologies ? Est-il le même pour un patient donné tout au long de sa vie et de l'histoire de sa maladie ?

    L'hypothèse la plus conforme à la variabilité de tout ce qui touche le vivant serait de cesser de penser le fameux effet placebo comme une constante fixe et définitive. Très génant pour les pharmacologues, cette mise en question du point fixe de toute expérimentation mais la médecine a besoin de voir clair.

    Dr F-M Michaut, administrateur fondateur de la Société Française d'Alcoologie

  • Démontrée vraiment ?

    Le 02 mars 2018

    Assurément non.
    Rien dans l'évaluation n'a été conduit de manière méthodologiquement acceptable.
    La seule chose qu'on ait apprise, c'est qu'aucun effet-dose n'a été mis en évidence, dans des intervalles de dose représentant pourtant plusieurs ordres de grandeur. Ce simple fait rend peu probable une quelconque pharmacodynamie, d'autant qu'on ne dispose à ce sujet d'aucun prérequis théorique.

    Dr Pierre Rimbaud

Voir toutes les réactions (10)

Réagir à cet article